Текст взят с сайта кафедры психиатрии и наркологии СПбГМА им. И.И. Мечникова http://psychiatry.spsma.spb.ru
Патология восприятия.

Теоретический материал.

Восприятие определяется как способность к предметному отражению окружающего мира. Ощущение и восприятие представляют собой первый этап познания человеком окружающего мира и самого себя на уровне чувственного познания.

Ощущение - простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникающий в результате их воздействия на органы чувств.

Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств.

Представление – образ предмета или явления, воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений.

Ассоциация – связь представлений.

Ощущения крайне разнообразны и эмоционально окрашены, в них интегрированы познавательные, эмоциональные и регуляторные стороны психического. В эволюционном отношении выделяются древняя и новая рецепция, по особенностям контакта - дистантная и контактная, по расположению рецепторов - экстеро-, проприо- и интероцепция. Особое место занимает гравитационная чувствительность, отражающая колебания упругой среды («контактный слух»). Выделяются кинестетические ощущения - ощущения движения и положения отдельных частей тела, органические - возникающие от действия интерорецепторов и формирующие т.н. «органическое чувство» (голод, боль и т.п.); в широком смысле различают протопатическую, и филогенетически более молодую, эпикритическую чувствительность. Различают также «модальность» - принадлежность к определенному виду (оптические, вкусовые и т.д.), и «субмодальность» ощущений - дифференциацию внутри конкретного вида (красный, черный или кислый, сладкий и т.д.).

^ Патология ощущений (сенсопатии) зачастую является объектом неврологического исследования, хотя ряд феноменов имеет отношение и к психопатологии.

Гиперестезия – повышенная чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще встречается гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают восприниматься как неестественно громкие, привычное освещение воспринимается чрезмерно ярким. Реже гиперестезия распространяется на запахи, термические и тактильные ощущения. Запахи или неприятны, или раздражают. Различные прикосновения (больного случайно задевают в транспорте, постельное белье, одежда) вызывают чувство психического и физического дискомфорта. Наблюдается при астении (рецептивная Г.), травматических и интоксикационных поражениях нервной системы, а в виде гипералгезии (вплоть до «алгической меланхолии») - на начальных и заключительных этапах депрессий, при абстиненции (аффективная Г.). Гиперпатия характеризуется тем, что любое, самое небольшое раздражение сопровождается крайне неприятными ощущениями боли и длительным последействием.

Гипестезия - более или менее резкое ослабление обычных ощущений, понижение чувствительности. Характерна для астенических, депрессивных состояний, при состояниях нарушенного сознания, в первую очередь в начальные периоды оглушения.

Анестезия - выпадение чувствительности, точнее - выпадение рецептивного компонента ощущений. В виде аналгезии (утраты болевой чувствительности) встречается при острых психозах, глубоких депрессиях, конверсионных расстройствах, прогрессивном параличе, соматопсихической деперсонализации.

Парестезия - ощущения покалывания, онемения, ползания мурашек.

Сенестопатии – тягостные, нередко крайне мучительные ощущения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в коже, под кожей), или во внутренних органах при отсутствии объективных признаков органической патологии. Их возникновение не связано с местными нарушениями, которые могут быть установлены соматоневрологическими исследованиями. В силу своей интенсивности и неприятного характера они крайне тягостно переживаются больными; разнообразные внутренние ощущения стягивания, жжения, давления, лопанья, переворачивания, отслоения, распирания, скручивания, стягивания и т.д. Переживания мучительны, непереносимы, их трудно выразить конкретными словами, так как ранее они не были знакомы пациенту, их трудно сопоставить с какими-либо общеизвестными ощущениями. При описании сенестопатий больные часто приводят необычные их определения и пользуются самыми различными, в том числе и образными, сравнениями с целью передать особенности испытываемых ими патологических ощущений.

Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. У таких больных наряду с сенестопатиями нередко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, деперсонализационные расстройства. В других случаях сенестопатии сопровождают выраженные психопатологические синдромы, в первую очередь депрессию, а также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психические автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенестопатии являются стойким расстройством и могут существовать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатии встречаются чаще, нередко отличаются большим разнообразием и интенсивностью.

Восприятие, в отличие от ощущений, является результатом сложной аналитико-синтетической деятельности, предполагающей выделение наиболее общих, существенных признаков и объединение их в одно осмысленное целое - в образ предмета.

^ Патология восприятия включает в себя психосенсорные расстройства, иллюзии и галлюцинации.

Психосенсорные расстройства или нарушения сенсорного синтеза– нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии), и (или) размеров, вес, формы собственного тела (расстройства схемы тела).

Такого рода патология возникает в результате нарушения процесса сенсорного синтеза множественных раздражителей, исходящих из внешнего мира и собственного тела. Как правило, сохраняется осознание болезненности и неадекватности соответствующих переживаний. Выделяются следующие симптомы психосенсорных расстройств: аутометаморфопсии, метаморфопсии, нарушения восприятия времени и дереализация.

Аутометаморфопсия (расстройство «схемы тела») - искажение формы или величины своего тела, переживание несоответствия между ощущением, получаемым от того или иного органа и тем, как этот орган был ранее отражен в сознании. При тотальной аутометаморфопсии все тело воспринимается явно увеличенным или уменьшенным (макросомия и микросомия) вплоть до его полного исчезновения, при парциальной речь идет об изменениях веса, формы, объема и взаиморасположения отдельных частей тела; может быть нарушено восприятие положения отдельных частей тела в пространстве (голова кажется повернутой затылком вперед и т.п.).

Возникают ощущения отделения, смещения, исчезновения тех или иных частей тела, нарушение восприятия единства тела, ощущения невесомости и легкости, при резко выраженных нарушениях тело воспринимается искаженным до полной неузнаваемости, полностью потерявшим прежнюю физическую индивидуальную форму. Аутометаморфопсии могут быть постоянными или периодическими, возникают чаще при закрытых глазах, при засыпании (при открытых глазах тело может восприниматься нормально), они характеризуются стремлением к коррекции и отрицательными аффективными переживаниями. Это может встречаться при органических поражениях головного мозга.

Метаморфопсии - нарушение восприятия размеров и формы предметов и пространства в целом. Предметы кажутся увеличенными или уменьшенными (макро- и микропсия), удлиненными, перекрученными вокруг оси, скошенными (дисмегалопсия), изменяется восприятие структуры пространства, оно удлиняется, укорачивается, предметы отдаляются и т.п. (порропсия). Метаморфопсии возникают, как правило, пароксизмально, с критическим отношением к болезненным переживаниям и обусловлены, в основном, органическим поражением теменно-височных отделов головного мозга.

^ Нарушения восприятия времени, кроме ощущения его ускорения или замедления, проявляются также в утрате различия между прошлым, настоящим и будущим, в изменении темпа течения реальных процессов, в ощущении разорванности, дискретности временного процесса, т.е. в нарушении плавности течения времени.

Состояние деперсонализации - это ощущение измененности собственного “Я”, с утратой эмоционального компонента психических процессов.

Различают аллопсихическую деперсонализацию (дереализацию) к которой относятся потеря или притупление эмоционального восприятия окружающего мира. Больные жалуются на то, что окружающее стало «тусклым», «бесцветным», воспринимается как «через пленку», или «мутное стекло». Они говорят, что различают цвета, но не осознают их различие, все кажется одинаково бесцветным. Аутопсихическая деперсонализация - ощущение «пустоты в голове», полное отсутствие мыслей и воспоминаний, но при этом нет чувства отнятия мыслей. Утрачивается ощущение знакомости, привычная обстановка воспринимается как чуждая. Невозможно воссоздать мысленно образ близкого человека. Нарушается восприятие собственного «Я», «как будто пропала душа», «стал роботом, автоматом», возникает ощущение полной утраты чувств, сопровождающееся ощущением мучительности такого состояния. Это «скорбное бесчувствие» - anaesthesia phsychica dolorosa. При этом отмечается отсутствие чувства тоски, гнева, жалости. Иногда наблюдается отчуждение процессов мышления и памяти – ощущение отсутствия мыслей и воспоминаний. Важным компонентом деперсонализации является нарушение восприятия времени: реальное время течет для больных невыносимо долго и даже останавливается, поскольку образы и мысли не сопровождаются эмоциональной окраской. Прошедшее время как бы не оставляет следов и поэтому воспринимается, как короткое мгновение.

Часто наблюдаются явления соматопсихической деперсонализации. Это отсутствие чувства голода, насыщения, снижение температурной, болевой, тактильной и проприоцептивной чувствительности. В некоторых случаях массивная соматопсихическая деперсонализация, развивающаяся на фоне тревоги, приводит к бредовой интерпретации, ипохондрическим нигилистическим идеям, достигающим степени бреда Котара.

Иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений. Иллюзорное восприятие можно отнести к обманам восприятия, стоящих на границе с галлюцинациями, хотя некоторые иллюзии встречаются и у здоровых людей.

Выделяются физические, физиологические иллюзии у психически здоровых лиц и психические (патологические) иллюзии при психопатологических расстройствах. К первой группе относятся феномены, связанные с обманчивым проявлением физических свойств предмета или действия (восприятие палки, опущенной в воду) или обусловленные физиологическими особенностями нормально функционирующих анализаторов (проба Деллофа: ощущение большей тяжести 3-килограммового металлического шара сравнительно с пластмассовым шаром того же веса). Истинные иллюзии подразделяются на аффективные, вербальные и парейдолические; по анализаторам - на зрительные, слуховые, обонятельные и др.

Аффективные иллюзии возникают при патологических изменениях аффективной сферы, под влиянием сильного страха, чрезмерного нервного напряжения, реже - при маниакальных состояниях. Висящий в углу халат воспринимается как зловещая фигура, неврологический молоточек принимается за пистолет и т.д. У молодых, необстрелянных солдат может возникнуть «иллюзия передовых постов», когда в тёмное время суток различные звуки и предметы воспринимаются как шаги посторонних людей, силуэты внешних предметов - как крадущийся неприятель, и тогда человек принимает меры самозащиты.

Вербальные иллюзии заключаются в извращенном восприятии различного рода звуковых раздражителей. Нейтральная речь воспринимается как угрозы, враждебные высказывания, упреки, причем истинное содержание разговоров окружающих до сознания больного не доходит. При работающем телевизоре или радио может возникнуть впечатление, что все передачи на вербальном уровне обращены к больному. Подобные иллюзии, возникающие в состоянии тревоги, подозрительности можно рассматривать как вербальный вариант аффективных иллюзий.

Парейдолические иллюзии – зрительные иллюзии фантастического содержания. Содержание характеризуется красочностью, образностью: вместо узора ковров, рисунка обоев, паркета, в очертаниях облаков, в кроне деревьев видятся необычные фигуры, сказочные персонажи, пейзажи и т.п.

Иллюзии, в основном, встречаются при остро возникающих экзогенных психических расстройствах, например, в состоянии опьянения некоторыми наркотическими веществами (препараты опия, гашиш) и при лихорадочных состояниях.

Галлюцинации - мнимые восприятия, восприятия без объекта. Вследствие нарушений психической деятельности “галлюцинант” (человек, переживающий галлюцинацию) “видит”, “слышит”, “ощущает” то, что в реальной действительности не существует. Возникновение галлюцинаций связано с общим расстройством психики, их конкретные проявления зависят от состояния сознания, мышления, интеллекта, эмоциональной сферы и внимания, от особенностей взаимоотношения галлюцинаций с личностью больного. Существует много подходов к классификации галлюцинаций (этиологический, феноменологический, динамический и др.), в практике чаще используется топический, рецепторно-локализационный принцип, согласно которому галлюцинации подразделяют, подобно иллюзиям, по органам чувств, а также на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации характеризуются внешней проекцией галлюцинаторного образа (проекция в окружающее пространство, «во вне»), они связаны с реальной, конкретной обстановкой, чувственно - крайне живые, яркие и обладают такой степенью объективной достоверности, что галлюцинант полностью отождествляет их с действительностью: галлюцинации так же естественны для больного, как и реальные вещи. Характерны также направленность на физическое «Я», телесность, предметность и поведенческие реакции.(их деление, признаки)

Псевдогаллюцинации, впервые описанные В.Х. Кандинским (1890), проецируются, в отличие от истинных, в субъективное пространство (внутри головы, в теле, «во внутрь»). Вне возможностей анализатора. Они лишены характера объективной реальности и мало связаны с окружающей обстановкой, воспринимаются больными как нечто чуждое их сознанию, психической деятельности. Псевдогаллюцинациям не свойственна чувственная яркость, живость; напротив, они сопровождаются ощущением насильственности, «сделанности», влияния извне, их отличает особый характер сравнительно с образами восприятия реально существующих объектов и явлений, «монотонность и тоскливость» (Кандинский), нет чувства собственной активности; П. направлены на психическое «Я», обнаруживают близость к «Я», к внутреннему миру. Больной обычно в бездействии.

Как правило, галлюцинации - симптом психического расстройства, хотя в отдельных случаях они могут возникнуть и у здоровых людей (внушенные в гипнозе, индуцированные) или при патологии органов зрения (катаракта, отслойка сетчатки и т.д.) и слуха. Критическое отношение во время галлюцинирования, как правило, отсутствует, очень важно учитывать объективные признаки галлюцинаций (изменения мимики, жестикуляции, поведения). Содержание галлюцинаций при этом крайне разнообразно.

^ Слуховые галлюцинации подразделяются на акоазмы (отдельные звуки, шорохи, шумы - неречевые) и фонемы или «голоса» - патологическое восприятие каких - то слов, фраз, разговоров, речи. Вербальные псевдогаллюцинации – «мысль в чувственной оболочке». Содержание может быть нейтральным по отношению к больному, комментирующим (констатирующим), индифферентным (информационным), угрожающим или хвалебным. Особую опасность для состояния больного и окружающих представляют императивные, «приказные», «повелительные» галлюцинации, когда «слышатся» приказы молчать, ударить или убить кого-то, нанести самоповреждение и т.д. При антагонистических (контрастирующих) галлюцинациях больной находится во власти двух «голосов» или двух групп «голосов» с противоречивым смыслом, эти «голоса» как бы спорят между собой и ведут борьбу за больного (при шизофрении). Музыкальные – алкогольные психозы, эпилепсия.

^ Зрительные галлюцинации могут быть элементарными (т.н. фотопсии - в виде мушек, искр, зигзагов) либо предметными («видение» различных не существующих в действительности животных (зоопсии), людей (антропоморфные), кинематографические и демономанические (при интоксикациях), микро-, макропсические (при органических поражениях ЦНС) или целых сцен (сюжет), панорамы фантастического содержания), могут вызывать любопытство, либо тревогу, страх. Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации – при шизофрении) или наблюдает свой собственный образ (аутоскопические галлюцинации - при тяжелой мозговой патологии). Свидетельствуют о более глубоком поражении, чем вербальные.

^ Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении неприятного прикосновения к телу (термические галлюцинации), появления на теле влаги, жидкости (гигрические галлюцинации), ощущения схватывания (гаптические галлюцинации). Разновидностью тактильных галлюцинаций являются и висцеральные галлюцинации - ощущение присутствия в собственном теле животных, каких-то предметов, посторонних органов. Эротические тактильные галлюцинации.

^ Обонятельные и вкусовые галлюцинации подчас сложно отличить от иллюзий и бреда. Галлюцинаторные переживания такого рода характеризуются крайне неприятным содержанием («трупный, гнилостный запах», «омерзительный привкус»), они стойко удерживаются в различных реальных ситуациях. Дисморфомания – запах от тела, бред отравления – извне, бред Котара – изнутри. Вкусовые – могут быть внутри тела.

^ Галлюцинации общего чувства (интероцептивные) – инородные тела, живые существа, приборы. Отличие от сенестопатий – телесность, предметность. Бред одержимости.

Прогностическая неблагоприятность нарастает от истинных - к псевдо- и от зрительных - к обонятельным и вкусовым галлюцинациям. К разряду редких галлюцинаций относятся рефлекторные, возникающие в сфере одного анализатора при действии объективного раздражителя на другой, кинестетические, двигательные и речедвигательные (помимо воли язык произносит слова, отдельные фразы), гипнагогические и гипнопомпические - зрительные восприятия при закрытых глазах перед засыпанием и, соответственно, окончательным пробуждением, функциональные галлюцинации, появляющиеся на фоне и одновременно с действием реального внешнего раздражителя («голоса», слышимые только во время журчания воды из включенного крана). Могут быть и сложные, комбинированные (сочетанные) галлюцинации, когда галлюцинаторный образ одновременно и «слышится», и «видится», и «прикасается», и «пахнет» и т.д. Галлюцинации, возникающие в условиях информационного дефицита, сенсорной изоляции (батискаф, сурдокамера, космический корабль), т.е. в замкнутой системе обозначаются как реактивно-изоляционные. Вызванные Г. – патологическая внушаемость (Липмана, Рейхардта и др.). Индуцированные – коллективные Г.

О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро. Больной к чуму-то прислушивается, его мимика и пантомимика изменчивы и выразительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словесное обращение врача к больному он может жестом или короткой фразой не мешать ему слушать. О наличие слуховых галлюцинаций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место) из которого доносятся «голоса». При галлюцинациях угрожающего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импульсивные поступки – выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда, и.т.п., или, напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осадного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя. Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлюцинациями ведут себя, особенно – на людях совершенно правильно. В ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять профессиональные обязанности, требующие значительного умственного и душевного напряжения приобретать новые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возраста, страдающих шизофренией.

При зрительных галлюцинациях, особенно сопровождаемых помрачением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой: страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отчаяние и т.д., возникающее то обособленно, то сменяющие одно другое.

Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что-то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить, снимают одежду. В ряде случаев больные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гладят нательное или постельное белье, дезинфицируют различными способами пол и стены комнаты, в которой живут и т. д. Нередко они предпринимают ремонт своего помещения.

При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос.

При вкусовых галлюцинациях часты отказы от еды.

^ КРИТЕРИИ ОТГРАНИЧЕНИЯ
Галлюцинации

Проекция
патологических
образов

Чувственная яркость,
живость галлюцинаторных образов

Чувство насильственности, «сделанности», влияния извне

Истинные

В окружающее
пространство
("вовне")

Сохранена

Отсутствует

Ложные (псевдогаллюцинации)

В субъективное пространство («вовнутрь»)

Отсутствует

Восприятие - это целостное отражение нашим «Я» предмета или явления.

Иллюзии.

Иллюзиями называют ошибочное, измененное восприятие реально существующих предметов или явлений, «извращение восприятия» (Ж.Эскироль), «заблуждение воображения» (Ф. Пинель), «мнимоощущение» (В. П. Сербский). Иллюзии могут быть как у психически больных, так и у совершенно здоровых людей.

Описания иллюзий приведены в «Лесном царе» И. Гёте и в «Бесах» А. С. Пушкина. В первом случае болезненному воображению мальчика вместо дерева представляется образ страшного, бородатого лесного царя, во втором - в разыгравшейся метели видятся кружащиеся фигуры бесов, а в шуме ветра слышатся их голоса.

У здоровых могут возникать физические, физиологические иллюзии, а также иллюзии невнимания.

Физические иллюзии основаны на законах физики. Например, восприятие преломления предмета на границе различных прозрачных сред (ложка в стакане воды кажется преломленной, по этому поводу еще Декарт говорил: «Мой глаз ее преломляет, а мой разум выпрямляет»). Подобной иллюзией является мираж.

Физиологические иллюзии связаны с особенностями функционирования анализаторов. Если человек долго смотрит на движущийся поезд, у него появляется ощущение, что состав стоит на месте, а он как бы мчится в противоположную сторону. При внезапной остановке вращающейся качели у сидящих в ней людей несколько секунд сохраняется ощущение кругового вращения окружающего. По той же причине маленькая комната, оклеенная светлыми обоями, кажется большей по объему. Или полный человек, одетый в черное платье, кажется более стройным, чем в реальности.

Иллюзии невнимания отмечаются в тех случаях, когда при чрезмерной заинтересованности фабулой литературного произведения психически здоровый человек не замечает очевидных грамматических ошибок и опечаток в тексте.

Иллюзии, связанные с патологией психической сферы, обычно разделяют на аффективные (аффектогенные), вербальные и парейдолические.

Аффективные иллюзии возникают в ситуации аффекта или необычного эмоционального состояния (сильный страх, чрезмерное желание, напряженное ожидание и т.д.), в ситуации недостаточной освещенности окружающего пространства. Например, висящий на кресле галстук в полумраке может восприниматься как Готовая к прыжку кобра. Аффективные иллюзии иногда отмечаются и у здоровых людей, ибо это искаженное восприятие связано с необычным эмоциональным состоянием. Практически любой человек может испытать аффективные иллюзии, если он один посетит кладбище в полночь.

Одинокая религиозная пациентка боялась ночью проходить мимо балкона своей квартиры, так как в домашней утвари, хранящейся на балконе, постоянно видела «искусителя».

Вербальные, или слуховые, иллюзии появляются также на фоне какого-либо аффекта и выражаются в ошибочном восприятии смысла разговоров окружающих людей, когда нейтральная речь воспринимается больным как угроза его жизни, ругательства, оскорбления, обвинения.

Больной Н., страдавший алкоголизмом, нередко на фоне включенного телевизора слышал (и видел), как его приглашают разделить компанию «на троих» совершенно незнакомые ему «волосатые люди с хвостами», свободно проходящие через стену дома.

Парэйдолические (околообразные) иллюзии связаны с деятельностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигурацию. При этом расстройстве восприятие носит причудливо-фантастический характер. Например, в калейдоскопе вечно движущихся облаков человек может увидеть божественные картины, в рисунке обоев - миллионы мелких животных, в узорах ковра - свой жизненный путь. Парэйдолические иллюзии всегда возникают при сниженном тонусе сознания на фоне различных интоксикаций и являются важным диагностическим признаком. В частности, этот вариант иллюзий может быть одним из первых симптомов начинающегося алкогольного делирия.

Иногда иллюзии разделяют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и тактильные. Следует подчеркнуть, что наличие лишь аффективных, вербальных и парэйдолических иллюзий в изолированном виде не является симптомом психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной напряженности или переутомлении человека. Только в сочетании с другими расстройствами психической сферы они становятся симптомами определенных душевных расстройств.

Галлюцинации.

Галлюцинации - это расстройства восприятия, когда пациент видит, слышит и ощущает то, чего на самом деле в данной ситуации не существует. Это так называемое восприятие без объекта. По образному выражению Ласега, иллюзии относятся к галлюцинациям, как злословие к клевете (т. е. в основе злословия всегда есть реальный факт, передернутый или извращенный, в то время как в клевете нет даже намека на правду).

Выделяют галлюцинации по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, общего чувства (висцеральные и мышечные).

Галлюцинации бывают простыми и сложными. Простые галлюцинации обычно локализуются в пределах одного анализатора (например, только слуховые или только обонятельные и пр.). Сложные (комбинированные, комплексные) галлюцинации - это сочетание двух и более простых галлюцинаций.

Например, пациент видит лежащего у него на груди огромного удава (зрительные обманы восприятия), который «угрожающе шипит» (слуховые), чувствует его холодное тело и огромную тяжесть (тактильные галлюцинации).

Кроме того, галлюцинации бывают истинными, более характерными для экзогенных психических заболеваний, при которых пациент видит отсутствующие в данный момент картины или слышит несуществующие звуки, и ложными (псевдогаллюцинации), чаще отмечаемыми при эндогенных расстройствах, в частности шизофрении. По существу псевдогаллюцинации включают в себя не только расстройства восприятия, но и патологию ассоциативного процесса, т. е. мышления.

Больная М., преподаватель одного из московских вузов, «внутренним взором» постоянно видела в своей голове две группы физиков, американских и советских. Эти группы воровали друг у друга «атомные секреты», испытывали в голове больной атомные бомбы, от которых у нее «закатывались глаза». Больная все время мысленно разговаривала с ними то на русском, то на английском языке.

Для отграничения истинных галлюцинаций от ложных, имеющих огромное значение для нозологической предположительности заболевания, выделяют дифференциально-диагностические критерии:

1. Критерий проекции. При истинных галлюцинациях отмечается проекция галлюцинаторного образа во вне, т.е. больной слышит голос ушами, видит глазами, чувствует запах носом и т.д.

При псевдогаллюцинациях отмечается проекция образа внутри тела
пациента, т.е. он слышит голос не ушами, а головой и голос располагается внутри головы или другой части тела. Точно также он видит зрительные образы внутри своей головы, груди или другой чисти тела. При этом больной говорит, что внутри тела находится кик бы маленький телевизор. Псевдогаллюцинации достаточно широко представлены и в художественной литературе. Так, например, принц Гамлет видел призрак своего отца «в глазе своего ума».

2. Критерий сделанности. Характерен для псевдогаллюцинаций.
Больной уверен, что демонстрация картинок в голове, вмонтирование в голову телевизора имагнитофона, записывающего его тайные мысли, специально подстроено могущественными организациями или отдельными лицами. При истинных галлюцинациях никогда не бывает чувства сделанности, подстроенности.

3. Критерий объективной реальности и чувственной яркости.
Истинные галлюцинации всегда тесно связаны с реальным окружением и трактуются больными как существующие в реальности. Больной видит небольшого Кинг-Конга, сидящего на реальном стуле, в реальной комнате, в окружении реальных студентов, комментирующего реальную телевизионную программу и пьющего
водку из реального стакана. Псевдогаллюцинации лишены объективной реальности и чувственной живости. Так, слуховые псевдогаллюцинации негромкие, неотчетливые, как бы отдаленные. Это не то голос, не то шепот, и не женский, и не мужской, и не
детский, и не взрослый. Иногда больные сомневаются, голос ли
это или же звучание собственных мыслей. Зрительные псевдогаллюцинации, нередко яркие, никогда не связаны с реальным окружением, чаще они полупрозрачны, иконоподобны, плоски и лишены формы и объема,

4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации
всегда сопровождаются актуальным поведением, ибо больные
убеждены в реальности галлюцинаторных образов и ведут себя
адекватно их содержанию. При устрашающих образах они испытывают панический страх, при голосах угрожающего характера, доносящихся из соседней квартиры, ищут помощи в милиции и готовятся к обороне или прячутся у знакомых, а иногда просто
затыкают себе уши. Для псевдогаллюцинаций актуальность поведения не характерна. Больные с голосами неприятного содержания внутри головы продолжают безучастно лежать в постели. Крайне редко возможны «адекватные» псевдогаллюцинациям поступки.
Так, например, больной, длительное время слышавший голоса,
исходящие из большого пальца левой ноги, пытался отсечь последний.

5. Критерий социальной уверенности. Истинные галлюцинации
всегда сопровождаются чувством социальной уверенности. Так,
больной, испытывающий комментирующие галлюцинации неприятного содержания, убежден, что высказывания о его поведении слышат все жильцы дома. При псевдогаллюцинациях больные уверены, что подобные явления носят сугубо личный характер и переживаются исключительно ими.

6. Критерий направленности на психическое или физическое
«Я». Истинные галлюцинации направлены на физическое «Я» больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому «Я». Другими словами, в первом случае страдает тело, а во втором - душа.

7. Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность истинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время.
Такой закономерности при псевдогаллюцинациях, как правило, не отмечается.

В психиатрической практике чаще всего встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации.

Слуховые галлюцинации могут быть элементарными в виде шумов, отдельных звуков (акоазмы), а также в виде слов, речей, разговоров (фонемы). Кроме того, слуховые галлюцинации подразделяются на так называемые оклики (больной постоянно слышит, как его окликают по имени), императивные, комментирующие, угрожающие, контрастирующие (контрастные), речедвигательные и т.д.

Императивные (приказывающие, повелительные) вербальные галлюцинации выражаются в том, что больной слышит приказы, противиться которым он почти не может. Эти галлюцинации несут значительную угрозу для окружающих и самого больного, так как «приказывают» обычно убить, ударить, уничтожить, взорвать, выбросить ребенка с балкона, отрубить себе ногу и т.д.

Комментирующие вербальные галлюцинации также весьма неприятны для больного и выражаются в том, что голоса постоянно как бы обсуждают все поступки больного, его мысли и желания. Иногда они настолько тягостны, что единственный способ избавиться от них больной находит в самоубийстве.

Угрожающие вербальные галлюцинации выражаются в том, что больные постоянно слышат словесные угрозы в свой адрес: их собираются зарубить, четвертовать, кастрировать, заставить выпить медленно действующий яд и т.д.

Контрастирующие (антагонистические) вербальные галлюцинации носят характер группового диалога - одна группа голосов гневно осуждает больного, требует изощренно пытать и предать смерти, а другая - робко, неуверенно его защищает, просит отсрочки казни, уверяет, что больной исправится, перестанет пить, станет лучше, добрее. Характерно, что голоса не обращаются непосредственно к больному, а дискутируют между собой. Иногда, впрочем, они дают ему прямо противоположные распоряжения, например засыпать и одновременно петь и делать танцевальные па. Этот вариант слуховых обманов восприятия является императивной разновидностью антагонистических галлюцинаций. К контрастирующим расстройствам относятся также клинические случаи, когда больной одним ухом слышит угрожающие, враждебно настроенные к нему голоса, а другим - доброжелательные, одобряющие его действия.

Речедвигателъные галлюцинации Сегла характеризуются уверенностью больного в том, что кто-то говорит его речевым аппаратом, воздействуя на мышцы рта и языка. Иногда речедвигательный аппарат произносит не слышимые окружающими голоса. Многие исследователи относят галлюцинации Сегла к разновидности псевдогаллюцинаторных расстройств.

Зрительные галлюцинации по своей представленности в психопатологии занимают второе место после слуховых. Они колеблются от элементарных (фотопсии) в виде дыма, тумана, искр до панорамических, когда больной видит динамические батальные сцены со множеством людей. Выделяют зоопсии, или зоологические зрительные обманы в виде различных агрессивных диких животных, нападающих на больного (чаще они отмечаются при алкогольном делирии).

Демономанические галлюцинации - больной видит образы мистических и мифологических существ (черти, ангелы, русалки, оборотни, вампиры и т.д.).

Аутоскопические (дейтероскопические), или галлюцинации двойника - пациент наблюдает одного или нескольких двойников, которые полностью копируют его поведение и манеры. Выделяют отрицательные аутоскопические галлюцинации, когда больной не видит своего отражения в зеркале. Аутоскопии описаны при алкоголизме, при органических поражениях височных и теменных отделов головного мозга, при явлениях гипоксии после операции на сердце, а также на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. Аутоскопические галлюцинации, по-видимому, испытывали Гейне и Гёте.

Микроскопические (лилипутные) галлюцинации - обманы восприятия носят уменьшенные размеры (множество гномиков, одетых в чрезвычайно яркие одежды, как в кукольном театре). Эти галлюцинации чаще встречаются при инфекционных психозах, алкоголизме и при интоксикации хлороформом и эфиром.

Больной М. видел множество маленьких, но крайне озлобленных и агрессивно настроенных к нему крыс, которые гонялись за ним по всей квартире.

Макроскопические обманы восприятия - перед больным предстают великаны, жирафоподобные животные, огромные фантастические птицы.

Полиопические галлюцинации - множество одинаковых галлюцинаторных образов, как бы созданных под копирку, отмечаются при некоторых формах алкогольных психозов, например при белой горячке.

Аделоморфные галлюцинации - это зрительные обманы, лишенные четкости форм, объемности и яркости красок, бестелесные контуры людей, летающих в конкретном замкнутом пространстве. Многие исследователи относят аделоморфные галлюцинации к особой форме псевдогаллюцинаций; характерны для шизофренического процесса.

Экстракампинные галлюцинации - больной видит уголком глаза позади себя вне поля обычного зрения какие-то явления или людей. Когда он поворачивает голову, эти видения мгновенно исчезают. Галлюцинации встречаются при шизофрении.

Гемианопсические галлюцинации - выпадение одной половины зрения, встречаются при органическом поражении центральной нервной системы.

Галлюцинации типа Шарля Боннэ - всегда истинные обманы восприятия, отмечаются при поражении какого-либо анализатора. Так, при глаукоме или отслойке сетчатки отмечается зрительный вариант этих галлюцинаций, при отитах - слуховой.

Отрицательные, т.е. внушенные зрительные галлюцинации. Больному в состоянии гипноза внушают, что после выхода из гипнотического состояния он, например, не увидит на столе, заваленном книгами и блокнотами, абсолютно ничего. Действительно, после выхода из гипноза человек в течение нескольких секунд видит совершенно чистый и пустой стол. Эти галлюцинации, как правило, недолговечны. Они не являются патологией, а скорее свидетельствуют о степени гипнабельности человека.

В диагностике психического заболевания большое значение придается тематике зрительных галлюцинаций (как, впрочем, и слуховых). Так, религиозные темы галлюцинаций характерны для эпилепсии, образы погибших родственников и близких - для реактивных состояний, видения алкогольных сцен - для белой горячки.

Обонятельные галлюцинации представляют собой мнимое восприятие крайне неприятных, порой отвратительных запахов разлагающегося трупа, тления, горелого человеческого тела, испражнений, зловония, необычного яда с удушливым запахом. Нередко обонятельные галлюцинации невозможно отличить от обонятельных иллюзий. Иногда у одного и того же пациента существуют синхронно оба расстройства. Такие больные нередко стойко отказываются от приема пищи.

Обонятельные галлюцинации могут возникать при различных психических заболеваниях, но прежде всего они характерны для органического поражения головного мозга с височной локализацией (так называемые унцинатные припадки при височной эпилепсии).

Вкусовые галлюцинации часто сочетаются с обонятельными и выражаются в ощущении наличия в ротовой полости гнили, «мертвечины», гноя, испражнений и т.д. Эти расстройства с одинаковой частотой встречаются как при экзогенных, так и эндогенных психических заболеваниях. Сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций и иллюзий, например при шизофрении, указывает на злокачественность течения последней и плохой прогноз.

Тактильные галлюцинации представляют собой ощущение прикосновения к телу чего-то горячего или холодного (термические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические), схватывания туловища со спины (гаптические), ползания но коже насекомых и мелких животных (наружная зоопатия), наличия под кожей «как бы насекомых и мелких животных» (внутренняя зоопатия).

Некоторые исследователи относят к тактильным галлюцинациям также симптом постороннего тела во рту в виде ниток, волос, тонкой проволоки, описанный при тетраэтилсвинцовом делирии. Этот симптом по существу является проявлением так называемых рото-глоточных галлюцинаций.

Тактильные галлюцинации весьма характерны для кокаиновых психозов, делириозного помрачении сознания различной этиологии, шизофрении. При последней тактильные галлюцинации нередко локализуются в области половых органов, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Висцеральные галлюцинации выражаются в ощущении в полостях тела каких-то мелких животных или предметов (в желудке живут зеленые лягушки, в мочевом пузыре они разводят головастиков).

Функциональные галлюцинации возникают на фоне реального раздражителя и существуют до тех пор, пока действует этот раздражитель. Например, на фоне скрипичной мелодии пациент слышит одновременно и скрипку, и «голос». Как только смолкает музыка, прекращается и слуховое галлюцинирование. Другими словами, больной воспринимает параллельно и реальный раздражитель (скрипку), и голос императивного характера (что и отличает функциональные галлюцинации от иллюзий, так как здесь не происходит трансформации музыки в голоса). Выделяют зрительный, обонятельно-вкусовой, вербальный, тактильный и прочие варианты функциональных галлюцинаций.

Близки к функциональным рефлекторные галлюцинации , которые выражаются в том, что при воздействии на один анализатор они возникают с других, но существуют лишь во время раздражения первого анализатора.

Например, при взгляде на определенную картину больной испытывает прикосновение чего-то холодного и мокрого к пяткам (рефлекторные гигрические и термические галлюцинации). Но как только он отводит взгляд от этой картины, эти ощущения мгновенно исчезают.

Кинестетические (психомоторные) галлюцинации проявляются в том, что у больных возникает ощущение движения некоторых частей тела помимо их воли, хотя на самом деле движений нет. Встречаются при шизофрении в рамках синдрома психического автоматизма.

Гипногогические и гапнопомпические галлюцинации появляются у больного перед засыпанием: на фоне закрытых глаз возникают различные видения, картины действия с включением других анализаторов (слухового, обонятельного и т.д.). Как только глаза открываются, видения мгновенно исчезают. Такие же картины могут появиться и в момент пробуждения, также на фоне закрытых глаз. Это так называемые просоночные, или гипнопомпические, галлюцинации.

Экстатические галлюцинации отмечаются в состоянии экстаза, отличаются яркостью, образностью, воздействием на эмоциональную сферу больного. Часто имеют религиозное, мистическое содержание. Могут быть зрительными, слуховыми, комплексными. Держатся длительное время, отмечаются при эпилептическом и истерическом психозах.

Галлюциноз - психопатологический синдром, который характеризуется выраженными обильными галлюцинациями на фоне ясного сознания. При острых галлюцинозах критического отношения к болезни у пациентов нет. При хроническом течении галлюциноза может появиться критика к галлюцинаторным переживаниям. Если периоды галлюциноза чередуются со светлыми промежутками (когда галлюцинации полностью отсутствуют), говорят о психической диплопии.

При алкогольном галлюцинозе отмечается обилие слуховых галлюцинаций, иногда сопровождаемых вторичными бредовыми идеями преследования. Наступает при хроническом алкоголизме, может проявляться в острой и хронической форме.

Галлюциноз педункулярный возникает при локальном поражении ствола мозга в области третьего желудочка и ножек мозга вследствие кровоизлияния, опухоли, а также при воспалительном процессе указанных областей. Проявляется в виде движущихся цветных, микроскопических зрительных галлюцинаций, постоянно меняющих форму, величину и положение в пространстве. Они, как правило, появляются в вечернее время и не вызывают у больных страха или беспокойства. К галлюцинациям сохраняется критика.

Галлюциноз Плаута - сочетание вербальных (значительно реже зрительных и обонятельных) галлюцинаций с бредом преследования или воздействия при неизмененном сознании и частичной критикой. Эта форма галлюциноза описана при сифилисе мозга.

Галлюциноз атеросклеротический встречается чаще у женщин. При этом галлюцинации вначале являются изолированным, по мере углубления атеросклероза отмечается усиление характерных признаков: ослабление памяти, интеллектуальное снижение, безразличие к окружающему. Утрачивается критическое на первых этапах заболевания отношение к галлюцинациям. Содержание галлюцинаций чаще нейтральное, касается простых житейских дел. С течением атеросклероза галлюцинации могут принимать фантастический характер. Отмечается, как следует из названия, при церебральном атеросклерозе и при некоторых формах старческого слабоумия.

Галлюциноз обонятельный - обилие обонятельных, чаще неприятных галлюцинаций. Нередко сочетается с бредом отравления, материального ущерба. Отмечается при органической церебральной патологии и при психозах позднего возраста.

Нарушения сенсорного синтеза.

В эту группу входят нарушения восприятия собственного тела, пространственных отношений и формы окружающей действительности. Они весьма близки к иллюзиям, но отличаются от последних наличием критики.

В группу нарушений сенсорного синтеза входят деперсонализация, дереализация, нарушения схемы тела, симптом уже виденного (пережитого) или никогда не виденного и т.д.

Деперсонализация - это убеждение больного в том, что его физическое и психическое «Я» каким-то образом изменились, но объяснить конкретно, что и как изменилось, он не может. Выделяют разновидности деперсонализации.

Соматопсихическая деперсонализация - больной утверждает, что изменилась его телесная оболочка, его физическое тело (кожа какая-то несвежая, мышцы стали желеобразными, ноги потеряли прежнюю энергичность и т.д.). Эта разновидность деперсонализации чаще встречается при органических поражениях головного мозга, а также при некоторых соматических заболеваниях.

Аутопсихическая деперсонализация - пациент ощущает измененность психического «Я»: стал черствым, индифферентным, равнодушным или, наоборот, гиперчувствительным, «душа плачет по незначительному поводу». Нередко он даже не может словесно объяснить свое состояние, просто констатирует, что «душа стала совершенно другой». Аутопсихическая деперсонализация весьма характерна для шизофрении.

Аллопсихическая деперсонализация - следствие аутопсихической деперсонализации, изменение отношения к окружающей действительности «уже измененной души». Больной ощущает себя как бы другим человеком, изменилось его мироощущение, отношение к близким, он утратил чувство любви, сострадания, сопереживания, долга, способность соучастия к прежде любимым друзьям. Очень часто аллопсихическая деперсонализация сочетается с аутопсихической, образуя единый симптомокомплекс, характерный для шизофренического спектра заболеваний.

К особому варианту деперсонализации относится так называемая потеря массы тела. Больные ощущают, как масса их тела неуклонно приближается к нулю, на них перестает действовать закон всемирного тяготения, вследствие чего их может унести в космос (на улице) или же они могут взмыть под потолок (в здании). Понимая разумом нелепость подобных переживаний, больные тем не менее «для спокойствия души» постоянно носят с собой в карманах или портфеле какие-либо тяжести, не расставаясь с ними даже в туалете.

Дереализация - это искаженное восприятие окружающего мира, ощущение его отчуждения, неестественности, безжизненности, нереальности. Окружающее видится как нарисованное, лишенное жизненных красок, однообразно-серое и одномерное. Меняются размеры предметов, они становятся маленькими (микропсия) или громадными (макропсия), чрезвычайно ярко освещенными (галеропия) вплоть до появления ореола вокруг, окружающее окрашено в желтый (ксантопсия) или багрово-красный цвет (эритропсия), изменяется чувство перспективы (порропсия), форма и пропорции предметов, они кажутся как бы отраженными в крином зеркале (метаморфопсия), перекрученными вокруг своей оси (дисмегалопсия), предметы удваиваются (полиопия), при этом один предмет воспринимается как множество его ксерокопий. Иногда отмечается бурное перемещение окружающих предметов вкруг больного (оптическая буря).

От галлюцинаций дереализационные расстройства отличаются тем, что здесь налицо реальный объект, а от иллюзий - тем, что, несмотря на искажение формы, цвета и размера, больной воспринимает этот объект как именно этот, а не какой-либо другой. Дереализация часто сочетается с деперсонализацией, образуя единый деперсонализационно-дереализационный синдром.

С известной долей условности к особой форме дереализации-деперсонализации можно отнести симптомы «уже виденного» (deja vu), «уже пережитого» (deja vecu), «уже слышанного» (deja entendu), «уже испытанного» (deja eprouve), «никогда не виденного» (jamais vu). Симптом «уже виденного», «уже пережитого» заключается в том, что больной, впервые попавший в незнакомую обстановку, незнакомый город, абсолютно уверен, что уже переживал именно эту ситуацию в этом же месте, хотя разумом понимает: в действительности он здесь впервые и никогда раньше этого не видел. Симптом «никогда не виденного» выражается в том, что в совершенно знакомой обстановке, например в своей квартире, больной испытывает ощущение, что он здесь впервые и никогда ранее этого не видел.

Симптомы типа «уже виденного» или «никогда не виденного» кратковременны, длятся несколько секунд и нередко встречаются у здоровых людей в связи с переутомлением, недосыпанием, умственным перенапряжением.

Близок к симптому «никогда не виденного» симптом «поворота объекта», встречающийся относительно редко. Он проявляется в том, что хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180 или более градусов, при этом у больного может наступить кратковременная дезориентировка в окружающей действительности.

Симптом «нарушения чувства времени» выражается в ощущении ускорения или замедления течения времени. Он не является чистым дереализационным, так как включает в себя и элементы деперсонализации.

Дереализационные расстройства, как правило, отмечаются при органическом поражении головного мозга с локализацией патологического процесса в области левой межпариетальной борозды. В кратковременных вариантах они отмечаются и у здоровых людей, особенно перенесших в детстве «минимальную дисфункцию мозга» - minimal brain damage. В ряде случаев дереализационные расстройства носят пароксизмальный характер и свидетельствуют об эпилептическом процессе органического генеза. Дереализация может отмечаться также при интоксикации психотропными препаратами и наркотическими средствами.

Нарушение схемы тела (синдром Алисы в стране чудес, аутометаморфопсия) - это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела или отдельных его частей. Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспропорции частей тела. Например, голова уменьшается до размеров мелкого яблока, туловище же достигает 100 м, а ноги простираются до центра Земли. Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их оррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждает- и, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев им себя в зеркало, он обнаруживает нормальные параметры своей Головы, хотя и испытывает ощущение, что голова в диаметре достигает 10 м. Коррекция зрением обеспечивает критическое отношение больных к указанным расстройствам. Однако при прекращении контроля зрением пациент вновь начинает испытывать мучительное чувство измененности параметров своего тела.

Нарушение схемы тела часто отмечается при органической патологии головного мозга.

Восприятие — более ᴄᴫᴏжный процесс отражения предмеᴛᴏʙ и явлений в целом, в совокупности их свойств. Восприятия предметны, целостны, категориальны, константны, проецируются в так называемое реальное (объективное) пространство и” заполняют его, что связано с полем деятельности анализаторов.

Представление — следы ᴘẚʜᴇе воспринятых образов, возникающие в сознании произвольно или непроизвольно при отсутствии данного объекта в пределах досягаемости соответствующего анализатора.

Ощущения, восприятия и представления подразделяются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные (включая температурные и др.), висцеральные (интеро- и проприорецептивные).

Ощущения и восприятия обладают целым рядом свойств: чувственной живостью, экстрапроекцией, яркостью, быстротой, полнотой и отсутствием произвольной изменчивости образов. Важно учесть, что их свойства от возраста, пола, состояния здоровья, жизненного опыта, индивидуальных особенностей личности, направленности внимания, степени сохранности и тренированности анализатора и всех обслуживающих их функциональных систем,

В отличие от восприятия представление характеризует тусклость, фрагментарность, произвольная изменчивость, интрапроекция (проекция в субъективном пространстве с принадлежностью к психическому “Я”).

5.1.1. Патология ощущения. Патологическое изменение порогов чувствительности включает понижение порогов чувствительности — гиперестезии, повышение — гипестезии, полную утрату — анестезии и извращение — сенестопатии.

Гиперестезия — повышение восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых раздражителей; легкая психическая ранимость с повышенной чувствительностью в любом анализаторе. Текст с сайта Биг Реферат РУ Встречается при интоксикациях, соматических и инфекционных заболеваниях, острых психотических состояниях (острый галлюциноз, параноид и др.), начальных проявлениях непароксизмальных помрачнениях сознания (делирий, онейроид, аменция).

Гипестезия — понижение восприимчивости к внешним раздражениям, когда окружающий мир, отдельные предметы и свойства теряют яркость, красочность, сочность, отчетливость индивидуальность. Встречается при оглушенности, депрессивных состояниях, истерических синдромах, алкогольном и наркотическом опьянениях.

Анестезия проявляется анатомическим и функциональным повреждением анализатора, начиная с рецепторного отдела и кончая корковым представительством, что клинически сопровождается ᴨᴏᴛерей чувствительности кожи, ᴨᴏᴛере вкуса, обоняния, слепоте, глухоте

В неврологии выделяют зрительную агнозию (неузнавание зрительных образов, букв, слов), слуховую (неузнавание предмеᴛᴏʙ при ощупывании), аутотопоагнозии (неузнавание частей своего тела), анозогнозии (непризнание болезни, повреждения), агнозию лица. При истерических невротических синдромах наблюдают психическую амблиопию (слепота), психическую аносмию (нечувствительность к запахам), психическую агейзию (утрату чувства вкуса), психическую глухоту, психическую тактильную и болевую анестезию (аналгезии).

Сенестопатии — неопределенные, трудно локализуемые, мигрирующие, диффузные, неприятные, крайне тягостные, беспредметные ощущения, проецируемые внутрь телесного “Я”. Пациенты нередко прибегают к “роскоши образных сравнений” и обозначают их как “стягивание”, “разрывание”, “сковывание”, “щекотание”, “булькание” и др. По содержанию сенестопатии делятся на патологические термические ощущения (“жжет”, “печет”, “леденит”), патологические ощущения движения жидкости (“пульсации”, “переливание”, “наполнение”, “закупоривание” и др.), циркумскриптные (“сверлящие”, “разрывание”, жгуче-болевые), ощущения передвижения, смещения тканей, ощущения натяжения.

При соматической патологии характерно локализованность, стереотипность, связь с анатомическими границами и топографией органов, обусловленных определенной клинической картиной болезни. Важно понимать - для парестезии, являющихся признаком неврологического или сосудистого поражения, также характерны вышеперечисленные признаки конкретной неврологической патологии с проекцией на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков) в соответствии с зонами иннервации.

Сенестопатии встречаются при невротических и депрессивных синдромах, входят в бредовые (паранояльный, параноидный, парафренный, аффективно-бредовые), онейроидные- и психоорганические синдромы.

5.1.2. Патология восприятия. Различают два основных варианта патологии восприятия: психосенсорные расстройства и иллюзии. По степени ᴄᴫᴏжности выделяют четыре основных вида психосенсорных расстройств: метаморфопсии (микро-, макро- и дисморфопсии), нарушения “схемы тела” (аутометаморфопсии или соматическую деперсонализацию), дереализацию и искажение восприятия течения времени.

Метаморфопсии — искаженное по внешнему виду (в отличие от иллюзии, когда происходит искажение восприятия по существу) зрительное восприятие величины (микро- и макропсии), формы (дисморфопсия — искривление формы предмета), увеличение количества (полиопсии) и пространственного расположения реальных предмеᴛᴏʙ.

Дереализация (аллопсихическая деперсонализация) —искаженное восприятие объективной действительности или отдельных предмеᴛᴏʙ, явлений окружающего мира по форме, величине, окраске, взаимному расположению, во времени, пространстве и т. п. Реальный мир предстает как бы “мертвым”, “плоским”, “безжизненным”, “неестественным”, “как бы рисованным”, “ненастоящим”. Отмечается необычная освещенность или контрастность (галеропия), окраска всего окружающего в желтый цвет (ксантопсия), в красный (эритропсия). К дереализации относят также явления “уже виденного”, когда незнакомая обстановка или ситуация воспринимается как уже виденная, знакомая; “никогда не виденного”, когда знакомая обстановка воспринимается незнакомой; “уже слышанного”, “никогда не переживаемого” (по аналогии с вышеописанным); ложного узнавания окружающих лиц (симптом положительного двойника или симптом Капгра), когда незнакомые люди воспринимаются как знакомые; симптом отрицательного двойника или симптом Фреголи (по аналогии). Может искажать восприятия левого или правого и наоборот; течения времени, последовательности развития событий, когда течение времени ускоряется, замедляется или искажается. Данные переживания нередко отражаются больными в рисунках.

Нарушения схемы тела (соматопсихическая дереализация, соматическая деперсонализация) включает разнообразные, тягостные ощущения изменения формы, величины, консистенции, количества, пространственного расположения конечностей и отдельных частей тела (к примеру, увеличение размера головы, удлинение конечности, разделение тела на части и др.). Многие больные изображают нарушения “схемы тела” в рисунках, картинах, схемах.

Психосенсорные расстройства встречаются при органических поражениях головного мозга и могут сопровождаться растерянностью, недоумением, состоянием беспомощности, тревогой и страхом; в то же время сохраняется правильная оценка окружающего, критическое отношение к болезненным симптомам. Они могут входить в ᴄᴫᴏжные бредовые синдромы и синдромы помрачнения сознания (онейроид), тогда критическая оценка переживаний полностью утрачивается.

Иллюзии — извращенные ощущения и восприятия реально существующих предмеᴛᴏʙ и явлений, при которых понимание последних (образов) не всегда соответствует действительности и может иметь другой смысл. Различают физические, физиологические и психические иллюзии.

Физические иллюзии появляются в результате особенностей физических свойств предмеᴛᴏʙ и веществ (к примеру, преломление предмеᴛᴏʙ на границе двух сред, миражи и т. п.).

Физиологические иллюзии связаны с особенностями физиологического функционирования анализатора (к примеру, ощущение движения окружающих предмеᴛᴏʙ после остановки поезда).

Психические иллюзии — искаженное восприятие реально существующего объекта с неадекватным, не отвечающим действительности пониманием его истинной сущности

Учитывая зависимость от расстройства деятельности того или иного анализатора выделяют слуховые (слышание человеческих голосов вместо шума, искаженное восприятие смысла реальной речи и т. п.), зрительные и другие иллюзии. Выделяют также аффективные иллюзии, которые появляются при выраженных аффективных состояниях (страхе, тревоге, депрессии, экстазе), парейдолические иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, сплетения ветвей деревьев и листвы и т. п. замещаются фантастическими образами. Иллюзии встречаются на начальных этапах синдромов помрачнения сознания (делирий, онейроид), острых бредовых и аффективно-бредовых синдромах, при некоторых состояниях наркотического опьянения.

5.1.3. Патология представления. Галлюцинации относятся к тяжелым и ᴄᴫᴏжным расстройствам восприятия и представления.

Галлюцинации — представления, достигающие чувственной силы и яркости восприятия реальных предмеᴛᴏʙ и явлений; “восприятие без объекта”.

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, вкусовые, висцеральные, кинестетические, включая речедвигательные.

Простейшие (элементарные) галлюцинации характеризуются незавершенностью предмета: зрительные — фотопсии (круги, пятна, искры, шары и т. п.); слуховые — акоазмы (шаги, шорохи, скрипы и т. п.) и фонемы (нечленораздельные звуки, оклики, слоги, местоимения и т. п.).

Простые — галлюцинаторные образы появляются в одном анализаторе. Текст с сайта Биг Реферат РУ

Сложные (комплексные) — в формировании галлюцинаторных образов участвуют два или более анализаторов, связанных общей фабулой (к примеру, больной “видит” во дворе убийц и слышит их речь).

Галлюцинации с завершенной предметностью:

а) вербальные (словесные): по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские; по громкости — тихие, громкие, оглушающие, натуральные, шепотные; по содержанию — угрожающие, обвиняющие, хулительные, повествовательные, контрастные, стереотипные, императивные (повелительные, представляющие социальную угрозу); по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языках; по продолжительности — эпизодические, постоянные, наплывающие; по звучанию —невнятные, ясные, поющие; по направленности — одно- и двухсторонние, сверху, снизу, вблизи, издалека;

б) зрительные: по цвету — черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные, калейдоскопические; по содержанию — угрожающие, индифферентные, обвиняющие, аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские; целостные и парциальные, гемианопсические, моно-и полиопические; экстракампинные (восприятие вне поля зрения при псевдогаллюцинациях) ;

в) тактильные — на коже и под кожей (дерматозойдные) восприятия предмеᴛᴏʙ, насекомых, животных, паутины, веревок и т. п.; температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания, прикосновения; гигрические — ощущение влаги;

г) обонятельные.— восприятие крайне неприятных, удушающих запахов падали, гниения, чаще всего исходящие от самого больного;

д) висцеральные — эндоскопические (“видение” своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (измененность внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций с половыми органами—насилие, мастурбация и т. п.), “появление” внутри тела одушевленных и неодушевленных предмеᴛᴏʙ;

е) кинестетические — восприятие отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, насильственных движений, речедвигательных (ощущение движения языка, произнесение слов, звучание их вне голосовых связок при псевдогаллюцинациях).

Выделяют так называемые объективные признаки галлюцинаций: при. зрительных — больной присматривается, следит, наблюдает за невидимыми галлюцинаторными образами; при слуховых — прислушивается, затыкает уши, переговаривается; при тактильных — стряхивают, собирают воображаемых насекомых, предметы и т. д.

Варианты галлюцинаций по условиям возникновения: функциональные (чаще слуховые, возникающие при реальном звуковом раздражителе); рефлекторные (при реальном раздражении в соанализаторе); гипнагогические (при засыпании), гипнопомпические (при пробуждении), типа Шарля Бонне (при повреждении периферического отдела анализатора, к примеру, “видения” при выраженной катаракте); апперцептивные (вызываемые волевым усилием); психогенные — доминантные (при аффективно насыщенных переживаниях, к примеру, “голос” умершего мужа), воображения Дюпре (при мечтаниях и фантазиях), индуцированные (внушенные галлюцинирующим больным), внушенные (навязанные врачом при исследовании, к примеру, у больного алкогольным делирием — симптом Липмана, когда внушаются зрительные образы; симптом Ашафенбурга, внушенные “голоса”, звуки. Многие больные стремятся изобразить в картинах, рисунках, реже в литературном творчестве галлюцинаторные переживания. Входят в структуру таких синдромов как галлюциноз, параноидный, психического автоматизма, парафренный.

Псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации) отличаются от истинных галлюцинаций характером насильственности, навязанности, сделанности, искусственности; недостаточной устойчивостью, объемностью, отсутствием чувственной живости образа, отсутствием свойства объективности, телесности и экстрапроекции; чувством субъективности, отчуждения от личности. Различают псевдогаллюцинации по анализаторам, проекции, содержанию, принадлежности. Входят в состав псевдогаллюциноза, синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо, парафренного.

Симптомы патологии памяти

Память — психический процесс отражения, способность к фиксации (запоминанию), сохᴘẚʜᴇнию (ретенции) и воспроизведению (репродукции) прошлого опыта.

Различают краткосрочную (кратковременную), долгосрочную (долговременную) и оперативную память. Выделяют виды памяти по участию анализаторов: зрительная, слуховая, двигательная, смешанная; по участию сигнальных систем: наглядно-образная и словесно-логическая; по механизму запоминания: механическая, смысловая; по степени вовлечения внимания и волевого усилия: непроизвольное запоминание и произвольное.

Расстройства памяти могут касаться всех её основных компоненᴛᴏʙ (фиксации, ретенции, репродукции) и проявляются в дисмнезии (повышение, снижение и выпадение участков памяти) и парамнезии (искажение или извращение памяти).

Гипермнезия — кратковременное болезненное усиление непроизвольной репродукции, реже запоминания; встречается при лихорадочных состояниях, в гипнотическом и маниакальном состояниях.

Гипомнезия — болезненное ослабление запоминания настоящего или воспроизведения прошлых событий. Возникает так называемая “прорешливая память”, когда больной вспоминает не все, что должен был бы помнить, а наиболее сильные и яркие впечатления. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п. Встречается при невротических, наркоманических, психоорганических синдромах, паралитическом и слабоумии.

Амнезия — отсутствие воспоминаний о пережитом, ограниченное тем или иным периодом времени, той или иной ситуации.

Выделяют амнезии по отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни (расстройству сознания); по нарушенной функции памяти, по динамике, по объекту амнезии.

К первому варианту амнезии относятся ретроградная — выпадение из памяти событий, предшествовавших острому периоду болезни; антероградная — утрата воспоминаний на тот или иной период течения болезни; антероретроградная (тотальная) и конградная — выпадение воспоминаний, полное или частичное, в период нарушенного сознания. Встречаются при травмах мозга, энцефалитах, при количественных и качественных расстройствах сознания различного происхождения.

Амнезии по преимущественно нарушенной функции памяти: фиксационная — резкое ослабление или отсутствие способности запоминания новой информации, текущих событий, является одним из основных признаков корсаковского амнестического синдрома анэкфория — неспособность к произвольному воспоминанию без подсказки.

По динамике амнезии делятся на: прогрессирующую — распад памяти в соответствии с законом Рибо, от текущего ко все более давнему прошлому; стационарная, регрессирующая — постепенно улучшается усвоение текущих событий и воспроизведение прошлого: ретардированная — отставленная, запаздывающая, когда события выпадают из памяти не сразу, а спустя некоторое время после патологического состояния,

Варианты амнезии по объекту: аффектогенная (кататимная) амнезия — пробелы памяти после ярко выраженных аффективных неприятных и неприемлемых для личности впечатлений и событий; близко к ней истерическая амнезия, когда фрагментарно выпадает из памяти только неприемлемые для личности события; скотомизация, также очень близко к вышеописанным расстройствам, — выпадение участков воспоминаний у лиц без истерической симптоматики. Чаще всего наблюдается при невротических реакциях, истерии и других психогенных заболеваниях.

Парамнезии — искаженные, извращенные воспоминания.

Псевдоремиʜᴎϲценции — перемещение воспоминаний во времени, события, имевшие место в другой период, переносятся на текущий период времени. Чаще всего носят замещающий характер, заполняя пробелы памяти, обусловленные фиксационной амнезией. Входят в состав корсаковского синдрома, частичной и тотальной деменции, псевдодеменции и пуэрилизма.

Криптомнезии -— искажение памяти, при котором ослабляются или исчезают различия между событиями личной жизни и событиями общественной жизни, увиденными во сне, прочитанными и т. п.

Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) — обманы памяти, при которых имевшие место в жизни пациента события, факты, переживания предстают удвоенными, утроенными в воспоминаниях больного, нередко разбросанные во времени.

Конфабуляции — вымыслы, искаженные воспоминания о событиях, которых не было ни в период времени, о котором говорит больной, ни в прошлой его жизни.

Различают замещающие конфабуляции — вымыслы, которые заполняют провалы памяти, преимущественно обусловленные фиксационной амнезией; фантастические конфабуляции—искаженные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном и недавнем прошлом, обусловленные бредовыми переживаниями, конфабулезом; паралитические конфабуляции, связанные также с мегаломаническим бредом в сочетании с нарастающим слабоумием; галлюцинаторные воспоминания Кальбаума (конкретная фанторемия) — искаженные воспоминания, обусловленные галлюцинаторными переживаниями и перенесенные в прошлые переживания пациента; псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания В. X. Кандинского — созданный воображением факт становится сразу же содержанием слуховых или зрительных псевдогаллюцинаций, которые представляют в сознании больного как воспоминания о реальном событии.

Патология внимания

Внимание — способность к сосредоточению на каких-либо внешних или внутренних событиях, предметах или видах деятельности. Внимание способствует устойчивому повышению уровня сенсорной, интеллектуальной и двигательной активности, обеспечивающих продуктивность психической деятельности. Внимание не имеет своего, отдельного и специфического продукта.

Его результатом является улучшение всякой психической деятельности, к которой оно подключается.

Выделяют активное (произвольное) и пассивное (непроизвольное), послепроизвольное внимание. Среди свойств внимания — устойчивость, объем, переключаемость, направленность.

К расстройствам внимания относят:

• рассеянность внимания — нарушение способности длительно сохранять его целенаправленность;
• истощаемость — ослабление интенсивности внимания, быстрый переход активного внимания в пассивное;
• отвлекаемость — повышенная подвижность, быстрое изменение направленности, сосредоточенности, интенсивности внимания;
• тугоподвижность — инертность, фиксированность внимания, при затруднении переключения с одного объекта на другой;
• сужение объема внимания — патологическая сосредоточенность, вызванная слабостью его распределения между объектами.

Нарушения внимания входят в состав всех позитивных и негативных синдромов.

Определение ощущений и восприятий имеет как психологический, так и философский смысл.

Ощущение и восприятие - это первый этап познания человеком окружающей среды и самого себя, этап чувственного познания, пред­шествующий абстрактному мышлению. Представители идеалистической философии выдвигали положение, согласно которому. Органы чувств отражают не реально существующие явления, а идеальные образы, воз­никающие в субъекте под влиянием душевных сил. Однако материа­листическая философия, опираясь на достижения современного есте­ствознания, доказала, что органы чувств отражают объективно суще­ствующую действительность, не зависящую от сознания. Поскольку ощущения и восприятия как психические процессы принадлежат конк­ретному человеку, они имеют субъективный оттенок, обусловленный ин­дивидуальными свойствами органов чувств, жизненным опытом, зна-

ниями и т. д. Субъективизм в данном случае касается лишь степени полноты и глубины отражения и понимания, а не реальности объек­тивного существования воспринимаемого. Реальная действительность благодаря этому воспринимается в таком виде, в каком она существу­ет, но с различной степенью полноты и понимания ее значения.

Выделяют ощущения (процесс отражения отдельных свойств пред­метов и явлений) и восприятия (процесс отражения предметов и явле­ний в совокупности их свойств), а также непосредственно связанные с ними представления, то есть воспроизводимые (произвольно или не­произвольно) следы ранее воспринятых образов. Ощущения, воспри­ятия и представления подразделяют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кожной чувствительности (темпе­ратурные, тактильные и др.), интеро - и проприорецептивные. Наиболь­шую дискриминационную способность имеют экстероцепторы, наимень­шую-интеро- и проприорецепторы. Соответственно и представлен-ность в сознании поступающей в головной мозг информации из внут­ренней среды организма значительно меньше, что обеспечивает воз­можность более интенсивного сознательного анализа поступающих из внешней среды сигналов.

Ощущения и восприятия являются психическим актом, поскольку они находят свое отражение в сознании человека, в его сознательной оценке происходящего. Они обладают целым рядом свойств: чувствен­ной живостью (чувством реальности образов воспринимаемого), экс­трапроекцией (проекцией образов на место нахождения воспринимае­мого явления) и отсутствием произвольной изменяемости образов (об­раз воспринимаемого остается таким, каким он есть). Их яркость, бы­строта и полнота зависят от возраста, пола, состояния здоровья, инди­видуальных особенностей личности, жизненного опыта, направленности внимания, степени сохранности и тренированности функций опреде­ленного анализатора. Поэтому в норме отмечается большое разнооб­разие индивидуальных свойств ощущений и восприятий, включающее разную чувствительность отдельных анализаторов в неодинаковую скорость «схватывания» ситуации не только у одного и того же чело­века, но и у разных людей.

Сущность ощущений и восприятий заключается не в простом фото­графическом отображении какого-либо объекта, а в отражении его в динамике, во времени и пространстве, в смысловом значении и отно­шении к субъекту восприятия (положительном или отрицательном, при­влекающем или отталкивающем, вызывающем чувство удовлетворения или страха). Одновременно это источник и основа накапливаемых зна­ний, запасов памяти, жизненного опыта. В норме снижение или, на­оборот, усиление чувственного фона ощущений и восприятий вызыва­ет у человека беспокойство, опасения за свое здоровье. Это объясня­ется сложностью структуры анатомо-физиологической основы перцеп­ции- участием в ней корковых ядер анализаторов (первичных, вторич­ных и третичных зон модальностно-специфических отделов коры боль-

шого мозга), ассоциативных межанализаторных и других отделов коры, нижележащих подкорковых и стволовых отделов мозга, в сово­купности обеспечивающих обработку информации, оценку ее индиви­дуальной биологической и социальной значимости или же участвующих в энергетическом обеспечении систем перцепции. Соответственно недо­развитие или снижение функции какого-либо звена, а также нарушение межполушарного функционального взаимодействия находят свое отра­жение в степени полноценности ощущений, восприятий и представлений. Теории целостного функционирования головного мозга (И. П. Павлов, 1951; А. Р. Лурия, 1962; Н. Ю. Беленков, 1980; К. Прибрам, 1975, и др.) позволяют с физиологических позиций понять зависимость сте­пени выражения и психологической сложности ощущений, восприятий и представлений от других психических функций (внимания, памяти, мышления, эмоционального состояния, сознания).

Разграничение нормальных и патологических ощущений и воспри­ятий весьма затруднительно, особенно в области телесной рецепции, поскольку здесь проверка истинности воспринимаемого особенно сложна. Научные данные показывают, что в повседневной жизни здо­рового человека, в зависимости от его психического и физиологическо­го состояния, могут быть довольно существенные изменения этой сфе­ры. Наряду с произвольной и непроизвольной избирательностью вос­приятия, повышением или снижением его яркости и пластичности нередко наблюдаются иллюзорные явления, эйдетизм (способность длительного сохранения яркого чувственного образа воспринятого), чувственно-образное фантазирование, явления уже виденного, слышан­ного или пережитого и наоборот, оклики и ряд других феноменов, которые нередко отмечают при психической патологии. Кроме того, у здоровых лиц часто бывают сновидения в виде зрительных, слуховых, тактильных и других феноменов, которые по своей сущности прибли­жаются к галлюцинаторным явлениям и нередко в инициальный пери­од служат их предшественниками, предопределяющими структуру я форму галлюцинаторных образов. Эпизодичность, единичность и изо­лированность этих явлений позволяют обычно исключить их болезнен­ное происхождение, хотя они указывают на наличие повышенной чув­ствительности или ослабление контролирующих функций мозговых систем.

По-видимому, появление, особенно повторное и частое, крайних вариантов феноменов восприятий и представлений, упомянутых выше, необходимо рассматривать в медицинском, а не в повседневно-психо­логическом плане, ибо оно, как правило, свидетельствует об акцентуа­ции каких-то переживаний или функциональных мозговых систем и при возникновении болезненного состояния в первую очередь (по сравнению с другими болезненными переживаниями) находит отраже­ние в его клинической картине.

Это подтверждается клинической практикой, то есть выявлением в анамнезе подобных явлений.

По степени сложности, клиническим проявлениям и механизмам возникновения расстройства восприятий и представлений (сенсопатии) подразделяют на отдельные виды.

Классификация расстройств восприятий и представлений

1. Гипестезии, анестезии органов чувств и агнозии,

2. Гиперестезии органов чувств.

3. Психосенсорные расстройства: а) метаморфопсин (микро-, макро-
и дисморфопсии); б) соматопсихические (нарушения схемы тела); в) психические (деперсонализация и дереализация).

4. Иллюзии: экстрацептивные (по анализаторам), тактильные и
другие кожные (парестезии, дизестезии), интра- и проприорецептивные
(как разновидность психосенсорных расстройств), по типу ложного уз­навания (симптома Капгра - положительного и отрицательного двой­ника), феноменов «уже виденного», «никогда не виденного», «уже слы­
шанного» и «никогда не слышанного» и др.

5. Галлюцинации: а) по полноте развития - так называемые функциональные, а также истинные и псевдогаллюцинации; б) по органам
чувств - зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и
осязательные (в том числе галлюцинации Экбома), соматические и висцеральные (сенестопатии); в) по локализации - экстракампинные и др.;
г) по сложности - элементарные, сложные, типа Шарля Боннэ (при слепоте или глухоте); д.) по времени возникновения - дневные, ночные,
гипнагогические и гипнопомпическне; е) по отношению к личности боль­ного - нейтральные, комментирующие, императивные.

В приведенной схеме отражены в основном нарушения, имеющие психопатологическое значение. Не указаны такие защитные сенсорные явления, как боль, чувство пульсации крупных сосудов, усиленной перистальтики кишок, сердцебиение, одышка и др., которые являются сигналами повреждения, реально существующего неблагополучия и угрозы организму. Эти явления могут сопровождаться и быть источ­ником переживаний и психосоматических расстройств, часто встреча­ются при различных видах психической патологии, особенно возни­кающей на почве соматических и неврологических заболеваний.

Гипестезии и анестезии в неврологическом смысле - это проявле­ния анатомического или функционального повреждения анализаторов, начиная с рецепторного отдела и кончая корковым ядром. Клинически это выражается в потере или снижении чувствительности кожи, слепо­те, глухоте. Сложные варианты этих расстройств приобретают психо­патологическое значение. К ним можно отнести в первую очередь агнозии, возникающие при поражении корковых отделов анализато­ров: зрительную агнозию, или «душевную слепоту» (неузнавание зри­тельных образов, букв, слов), слуховую агнозию, или душевную глу­хоту (неузнавание звуков, знакомых мелодий, непонимание слов - одно из проявлений сенсорной афазии), тактильную агнозию (неузна­вание предмета при его осязании), аутотопоагнозию (неузнавание частей своего тела), анозогнозию (непризнание паралича конечности), агнозию лица.

С. Ф. Семенов (1965) при травматических поражениях головного мозга наблюдал феномены лабильности зрительных ощущений («мер­цательную слепоту»), монокулярную диплопию (двоение, если смотреть одним глазом), дисхроматопсию (нарушение восприятия цвета), агно­зию глубины (расстройства восприятия глубины), одностороннюю апрактоагнозию (агнозию пространства, соответствующего левой или (реже) правой половине тела), тактильную агнозию, агнозию про­странственно-временных отношений, агнозию Шарко (нарушение спо­собности воспроизведения оптических представлений и узнавания инди­видуальных особенностей объектов, мимических и изобразительных движений, эмоциональных реакций, лиц), синдром аутоагнозии (нару­шение узнавания собственной личности, своего лица).

Агнозии М. О. Гуревич (1949) относил к обманам чувств, при которых наблюдается не полное выпадение функций, а патологическое изменение, ведущее к извращению чувственного опыта. С. Ф. Семенов, отмечая более частое наличие агнозий при поражении правого полу­шария (теменной и затылочной долей), указывал на участие в возник­новении различных их видов расстройств как специфических, так и неспецифических структур мозга, нарушений на уровне формирования соответствующего образа и отражения его в сознании. В настоящее время некоторые авторы рассматривают их как нарушения схемы тела.

К проявлениям сложных видов анестезии на психическом уровне
можно отнести отсутствие или значительное понижение эмоциональной
окраски (чувства приятного или неприятного) различных восприятий
(«психическая анестезия», гипопатия, по Н. Н. Тимофееву). Фактически
речь идет об угнетении чувственной, аффективной живости ощущений
и восприятий

Гиперестезия . Частным ее признаком является повышенная чув­ствительность, возбудимость анализатора. У больных наблюдаются не­переносимость световых, звуковых и других раздражителей, восприя­тие их с гиперпатическим оттенком, ощущение деятельности отдельных внутренних органов (сердцебиения, пульсации сосудов, перистальтики кишок и др.- снижение порога их восприятия), иррадиация возбужде­ния с одного анализатора на другой. Эти явления обычно сопровожда­ются повышенной раздражимостью и возбудимостью других психиче­ских функций, особенно эмоциональной сферы, о чем свидетельствует аффективная несдержанность, раздражительность, склонность к навяз­чивым и сверхценным образованиям. Гиперестезия органов чувств наблюдается при органических поражениях головного мозга, астениче­ских состояниях без органической неврологической симптоматики.

К этим явлениям, вероятно, можно отчасти отнести фантомную боль (боль в отсутствующей конечности), синестезии (иррадиацию воз­буждения с одного анализатора на другой с соответствующим сопут­ствующим ощущением), визуализацию зрительных и других представ­лений, парестезии (чувство жара, ползание мурашек по коже), неко­торые иллюзорные явления и психосенсорные расстройства, хотя их

36
выделяют в особую группу расстройств восприятия (неврологические иллюзии - М. И. Рыбальский, 1983).

Психосенсорные расстройства - большая группа своеобразных на­рушений «восприятий более высокого порядка», возникающих в ре­зультате нарушения сенсорного синтеза внешнего мира и собственного тела, идущих от различных органов чувств (М. О. Гуревич, 1949). По степени сложности выделяют три основных вида психосенсорных расстройств: 1) метаморфопсии (микро-, макро- и дисморфопсии); 2) соматопсихические расстройства, или соматическую деперсонализа­цию (нарушения схемы тела или аутометаморфопсии); 3) деперсонали­зацию и дереализацию. М. О. Гуревич (1949), В. А. Гиляровский (1954), И. Ф. Случевский (1957), А. А. Портнов, Д. Д. Федотов (1971) относили эти нарушения к расстройствам восприятий. Однако А. В. Снежневский (1968, 1983), А. С. Тиганов (1974), В. Ю. Во­робьев (1977), В. М. Морозов (1977) деперсонализацию и дереализа­цию рассматривают как одну из форм нарушения сознания. Мы считаем, что в этих различиях оценки нет существенных противоречий. По мнению I. Nuttin (1971), в процессе формирования структуры лич­ности создается чувство единства «Я- мир», обеспечивающее ощуще­ние взаимосвязи и взаимодействия с окружающей средой. Поэтому следует согласиться с А. А. Меграбяном (1962), что в чувстве отчуж­дения личности и внешнего мира, наблюдаемом при деперсонализации и дереализации, принимают участие нарушения восприятия, единства и содержания Я и ясности сознания. Это указывает на сложность генеза и взаимосвязь всех психических переживаний человека. Все же более обоснованным является отнесение указанных психопатологиче­ских феноменов к расстройствам восприятий, так как именно они составляют их сущность. При этом, как правило, не отмечается грубо­го нарушения осознания болезненности и неадекватности соответствую­щих переживаний, осознания себя и окружающего. Высказанное сооб­ражение будет более ясным при анализе указанных феноменов.

Метаморфопсии - искаженное по внешнему виду (в отличие от извращенного по существу при иллюзиях) зрительное восприятие величины (микропсия - в уменьшенном, макропсия - в увеличенном виде), формы (дисморфопсия - с искривленными формами) и про­странственного расположения реально существующих предметов. Как правило, метаморфопсии возникают пароксизмально, сознание и кри­тическая оценка сохраняются. Относятся к наиболее простым психо­сенсорным нарушениям, встречаются при раздражении периферической части анализатора и органических (чаще интоксикационных и инфек­ционных) поражениях головного мозга, нередко сопровождающихся парезом или параличом аккомодации.

Соматопсихические расстройства , или соматическая деперсонализа­ция (изменение восприятия собственного тела, нарушения схемы тела, тотальная и парциальная аутометаморфопсия, соматопсихическая де­реализация), включают разнообразные ощущения изменения формы,

величины, консистенции, количества, пространственного расположения конечностей и отдельных частей тела, то есть нарушения соматопсихи-ческой ориентировки. При нарушении схемы тела больные могут испы­тывать чувство увеличения, раздвоения конечностей и тела (симптом двойника, по В. А. Гиляровскому), разделения тела на части, отчуж­дения конечностей и т. д.

С. В. Бабенкова (1971) к нарушениям схемы тела относила вариан­ты анозогнозии (отрицание паралича конечностей, дефекта с конфабуляциями и псевдореминисценциями, с бредовой трактовкой и галлюци­нациями), недооценку дефекта, аутотопоагнозию (неузнавание отдельных частей тела), нарушения право-левой ориентировки, псевдополимелию (ощущение ложных конечностей - разновидность телесных галлюцина­ций), ощущение отсутствия и отчуждения конечностей, увеличения или уменьшения частей тела и др. Автор обратила внимание, что указан­ные феномены встречаются преимущественно при очаговых поражениях правого полушария большого мозга и нередко сочетаются с корсаковоподобным амнестическим синдромом, протекающим с псевдоремини­сценциями и конфабуляциями.

Деперсонализация на уровне психических функций (аутопсихичес-кая деперсонализация - по А. А. Меграбяну, 1962; аутопсихическая дереализация - по L. Korzeniowski, S. Puzynski, 1978) имеет исклю­чительно многообразные проявления. Однако М. О. Гуревич (1949), В. А. Гиляровский (1954), А. А. Портнов и Д. Д. Федотов (1971) относили деперсонализацию к расстройствам сферы восприятий, но с нарушением сознания (самосознания). Характерным для аутопсихической деперсонализации считают чувство измененности Я, изменения, отчуждения и утраты чувств, мыслительных процессов, воспоминаний, эмоциональных и других переживаний при сохранении критической оценки, а не утрату чувства Я (А. А. Меграбян, 1962). А. А. Меграбян отмечал, что G. Clerambault деперсонализацию рассматривал с точки зрения психического автоматизма (сенсорного, моторного и идеаторного) - потери естественного чувства собственной принадлежности, свободы осуществления, произвольной целенаправленности и натураль­ности чувств, движений и мыслей, чувства их измененности, автомати­ческой независимости и отчуждения от личности. Это может служить основой для возникновения бредовых идеи воздействия.

К деперсонализационным М. О. Гуревич (1949), В. А. Гиляровский (1954), А. А. Меграбян (1962) относят следующие нарушения: 1) в об­ласти зрительных ощущений, восприятий и представлений свое видение воспринимается и окружающее видится как странно измененное, окру­жающее воспринимается туманным, неопределенным, изменчивым, ли­шенным телесной живости, с чувством нереальности, сноподобности и чуждости; 2) люди кажутся неживыми, куклами, автоматами, пред­меты как будто насильно лезут в поле зрения, свое лицо восприни­мается как измененное, чужое и т. п.; 3) слуховое восприятие - соб­ственный голос слышится не своим, а чужим, исходящим извне, внеш-

ние звуки и речь других людей кажутся глухими, отдаленными, нереальными, неопределенными и непонятными; 4) изменяется осяза­ние, вкус и обоняние -при ощупывании себя тело больному кажется нереальным, чужим; 5) иногда больной испытывает мучительное чувство исчезновения своего тела и своей личности (аперсонализация), растворения в окружающем пространстве.

Таким образом, чувство измененности может касаться чувственного тона самих ощущений и восприятий, восприятия собственного тела и предметного мира, эти изменения могут появляться отдельно и в соче­тании друг с другом, создавая так называемый деперсоналнзационно-дереализационный синдром.

При деперсонализации больные часто жалуются на затруднение или полную потерю воспроизведения представлений, на их неяркость и чувство нереальности, чуждости, на бессодержательность или чуждость представлений словесных образов и в то же время па появление при закрытых глазах и перед сном ярких зрительных образов, калейдо­скопически меняющихся помимо воли; предъявляют жалобы на чув­ство пустоты в голове, невозможность что-то вспомнить, свободно мыслить или же на непроизвольность воспоминаний и мыслей, их странность и чуждость.

Нередким признаком деперсонализации является чувство неполно­ценности и потери чувств, а также связанные с этим тревога и страх. Получается переживание двойственности: с одной стороны, больной жалуется на отчуждение или исчезновение чувств, с другой - он полон отчаяния от этого чувства.

В клинической практике можно также встретить больных, жалую­щихся на появление контрастных, несвойственных личности, мучитель­но переживаемых чуждых влечений и желаний, на чувство независи­мой самостоятельности, чуждости, непроизвольности отдельных поступ­ков, приобретающих импульсивный, автоматизированный характер. Временами больные испытывают чувство потери воли, обезличивание своей личности.

Французский психиатр P. Janet (1903) описал у больных психасте­нией с синдромом деперсонализации чувство неполноты, затрудненности, неспособности, неопределенности, стеснения, автоматизации (овладения, отчуждения), неудовлетворенности, беспокойства, сопротивления физи­ческим усилиям и действиям, интеллектуальным операциям, а также чувство безразличия, беспокойства, разные восприятия своей личности (измененности, раздвоения, исчезновения и гибели).

Таким образом, деперсонализация - сложный психопатологический феномен, включающий нарушения не только сферы восприятия самого себя и окружающего мира, но и других психических сфер, в том числе сознания и личности в целом. Некоторые авторы к синдрому деперсо­нализации относят и нарушения схемы тела.

Следует согласиться с А. А. Меграбяном, что в возникновении деперсонализации основную роль играет механизм отчуждения. Дей-

ствительно, естественное в норме чувство органической личной при­надлежности, свободы и произвольной направленности восприятий и других психических процессов при деперсонализации исчезает. Происхо­дит как бы раздвоение единой личности на уровнях единства Я и Я - мир. Это раздвоение наиболее ощутимо в основном канале информации о самом себе и предметном мире - в сфере восприятий.

В. Ю. Воробьев (1977), исходя из теории отчуждения, выделял три типа деперсонализации: 1) отчуждение касается наиболее чувствен­ной сферы самосознания (самочувствия, по И. М. Сеченову) - больные воспринимают, главным образом, утрату чувства активности (все дей­ствия; поступки, движения и речь совершаются как бы автоматически, помимо воли), возникают ощущение раздвоения душевных процессов, чувство утраты реальности своего существования; 2) отчуждение рас­пространяется на «познавательные» (по И. М. Сеченову) сферы само­сознания - больные испытывают чувство собственной измененноети, интеллектуального и другого оскудения, затруднения контакта с людь­ми, чувство утраты способностей и даже собственного Я; 3) отчужде­ние «высших эмоций» (по М. И. Аствацатурову) - больные испыты­вают чувство психической анестезии, утраты чувств к людям. Разде­ление деперсонализационных явлений на непсихотические и психотиче­ские предполагает наличие критической оценки у больного и стремле­ния к преодолению болезненных переживаний или отсутствие крити­ки и бредовое истолкование болезненных явлений (А. А. Меграбян, 1962).

Дереализация (аллопсихическая деперсонализация) -искаженное восприятие объективной действительности или отдельных образов, предметов, явлений окружающего мира во времени, пространстве, по форме, величине, окраске, взаимному расположению и т. п. (В. С. Гусь­ков-, 1965). В. М. Морозов (1977) определял дереализацию как рас­стройство психической деятельности, заключающееся в чувстве нереальности и чуждости окружающего мира, как форму нарушения само­сознания. Окружающее кажется больному неестественным, нереальным, чуждым, тусклым, безжизненным или неестественно ярким, имеющим особый смысл, измененным по расположению в пространстве. Течение времени кажется ускоренным или замедленным, остановившимся. Про­странственные соотношения предметов и само пространство кажутся изменившимися. Иногда наблюдаются явления дезориентировки в про­странстве и пространственной агнозии. К дереализационным расстрой­ствам относятся явления «уже виденного», когда незнакомая ситуация воспринимается как уже виденная; «никогда не виденного», когда знакомая ситуация воспринимается как незнакомая; «уже слышанного» и «никогда не слышанного», «уже пережитого» и «никогда не пережи­ваемого» (по аналогии с первыми двумя симптомами); ложного узна­вания окружающих лиц, или симптом Капгра (симптом положитель­ного двойника - незнакомый человек воспринимается как знакомый; симптом отрицательного двойника - знакомый человек воспринимается

как незнакомый; М. Capgras, 1923), другие аналогичные нарушения, которые являются психическими иллюзиями.

Дереализационныс расстройства, как правило, сопровождаются рас­терянностью, удивлением, недоумением, состоянием беспомощности, тревоги и страха. В целом же сохраняются правильная оценка окру­жающего, критическое отношение к болезненной измененности восприя­тия, ее осознание. Больной стремится избавиться от этого состояния, преодолеть его. С нарастанием интенсивности указанных расстройств и аффективного напряжения критическая оценка может нарушаться, может появиться бредовое истолкование окружающей ситуации. Наблю­даются переход непсихотической формы дереализации в психотическую. Эпизодические дереализационные явления (типа ложного узнавания в незнакомом человеке знакомого) могут быть у вполне здоровых людей. Такие единичные явления не имеют диагностического значения. Рассмотренные психопатологические состояния выявляют при различ­ных психических заболеваниях - экзогенно-органических поражениях головного мозга, шизофрении, депрессиях.

Е. П. Кок (1967) на основании изучения зрительного гнозиса и зрительных агнозий пришел к заключению, что «чистые» агностические синдромы встречаются редко, но можно говорить о преимущественном поражении той или иной области. При правосторонних поражениях синдромы зрительной агнозии чаще оказываются смешанными, наблю­даются замедленность и фрагментарность восприятия, избыточность обобщенного восприятия предмета, нарушение зрительного опознавания знакомого объекта, ошибки узнавания отдельных объектов, включенных в общую ситуацию. Височно-затылочный синдром характеризуется рас­стройством узнавания лиц и иногда цветов, а теменной и теменно-затылочный синдромы - симультанной агнозией, то есть неспособностью оценивать смысл сюжетной картины из-за фрагментарности восприятия пространственной ситуации при сохранном узнавании отдельных объ­ектов, нарушением зрительного контроля и отсутствием охвата про­странственных взаимоотношений деталей в целом, часто игнорирова­нием левой стороны в зрительном поле, оптической атаксией, нару­шением опознавания знакомой пространственной ситуации и способности представить ее по памяти.

При левостороннем поражении (левого доминантного полушария) задневисочный синдром включает амнестическую афазию в сочетании с замедленностью восприятия предметных изображений, дефект узна­вания предметных изображений в пробах «выделения фигуры из фона», нарушение обобщенности восприятия предметов в сочетании с забы­ванием названий и отчуждением смысла названий предметов. При височно-затылочном синдроме присоединяются дефект обобщенного восприятия и называния букв (нарушение чтения - оптическая алек­сия), иногда - нарушение абстрактности (обобщенности восприятия) по отношению к цвету и цветовая амнестическая афазия, снижение скорости восприятия букв. Для нижнетеменного или теменно-затылоч-

ного синдрома характерно наличие ошибок в пробах, требующих схе­матического представления о пространственных соотношениях, сниже­ния обобщенности восприятия объектов в пространстве, уменьшения нарушений называния и понимания слов, обозначающих пространствен­ные соотношения, аграмматизма (расстройство зрительного гнозиса высшего уровня, граничащего с мышлением и речью и указывающего на связь зрительного гнозиса с речью).

Е. П. Кок подтвердил и углубил ряд положений, высказанных В. М. Бехтеревым (1907) и др. Он подчеркнул, что при левосторонних поражениях снижается способность к обобщенному, абстрактному восприятию и называнию зрительного признака, нарушаются осмысли­вание пространственных отношений, их словесное обозначение, высшие формы гнозиса и называние предметов, но остаются сохранными наглядное, конкретное восприятие и зрительное запоминание образа, наглядная ориентировка и узнавание конкретной пространственной ситуации. При правосторонних (субдоминантных) поражениях задних отделов головного мозга наблюдаются недостаточность наглядных, непосредственных сторон зрительного восприятия, распад зрительного образа, нарушение зрительного запоминания и опознавания конкретного знакомого объекта со всеми индивидуальными признаками (дефект­ность «конкретного отношения»); нарушение наглядной ориентировки и узнавания конкретной пространственной ситуации, цельности образа в восприятии и представлении. Однако способность логически осмыс­ливать, расчленять образ, выделять существенное и общее, словесно обозначать обобщенно воспринятый образ не только сохраняется, но и патологически подчеркивается в виде склонности к избыточно обоб­щенному восприятию образа и его логической обработке без нагляд­ного контроля.

В этом случае в основе дефекта лежит расстройство акта зритель­ного гнозиса, его наглядных сторон, слабо связанных с логической обработкой и речью. Это особенно ярко проявляется при синдроме агнозии на лица. При раздражении правой височной доли окружающее может восприниматься как уже виденное, могут быть оформленные зрительные галлюцинации.

Н. Н. Брагина и Т. А. Доброхотова (1981) также отметили, что при поражении правого полушария у правшей наблюдаются ощущения пространственной и временной неопределенности, односторонняя про­странственная агнозия (неузнавание предметов слева и даже левой половины своего тела), явления деперсонализации и дереализации, сопровождающиеся неприятным эмоциональным чувством, в том числе симптомы уже «виденного» или «никогда не виденного» и др., которые при поражении левого полушария не встречаются или встречаются редко.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что чем более слож­ные системы анализаторных функций мозга вовлекаются в патологиче­ский процесс, тем более выраженный характер приобретают расстрой-

42
ства ощущений и восприятий. С позиций церебральной локализации психических функций могут быть понятны и такие психопатологические феномены, как чувство измененности и отчуждения не только восприя-, тия окружающего мира, но и своих мыслей и чувств, явления психи­ческого автоматизма и др. Если на уровне поражения периферических отделов больной не чувствует свою парализованную конечность или чувствует ее как будто чужую, то при поражении на уровне высших церебральных функций он может не испытывать единства собственного соматического и психического Я, единства Я с окружающим миром, принадлежности Я различных психических функций и переживаний. Это имеет значение для диагностики локализации поражения и на­правления терапевтического воздействия (например, использование унилатеральной ЭСТ). Однако необходима исключительная осторож­ность в практическом использовании имеющихся данных по функцио­нальной асимметрии и приуроченности различных видов психопато­логической симптоматики к определенным полушариям головного мозга.

В данной области многое остается непознанным, и пока нет достоверных сведений о четкой локализации таких сложных психи­ческих процессов, как восприятие, память, мышление, органически связанных между собой. Тем более сложен вопрос о локализации расстройств, так как получены лишь предварительные данные о пред­почтительности возникновения той или другой симптоматики при поражениях определенного полушария, но в каком отделе, за счет какого механизма (разрыва связей, выключения, раздражения, стиму­ляции и т. д.) - остается невыясненным.

Иллюзии . Иллюзорное восприятие можно отнести к обманам вос­приятия, стоящим на границе с галлюцинациями, хотя некоторые его виды встречаются и у психически здоровых лиц. Иллюзии - это иска­женные по внешнему виду или по смысловому содержанию восприятия реально существующих предметов и явлений. По механизму возник­новения принято выделять физические, физиологические и психические иллюзии, по анализаторам-зрительные, слуховые, обонятельные и др.

Физическая иллюзия - искаженное восприятие реально существующего предмета или явления с полным, как правило, осозна­нием этого искажения. Возникает преимущественно за счет разной светопроницаемости сред, в которых находится воспринимаемый объект (воздух, вода и др.), разной удаленности частей наблюдаемого объекта, различий в окраске, освещении, расположении среди других предметов и т. д. (например, два одинаковых по величине круга кажутся раз­ными, если один из них окружен маленькими кругами, а другой - большими).

Физиологическая иллюзия - искаженное восприятие реального объекта или явления в результате особого состояния анали­затора или системы комплексного восприятия (изменения условий вос­приятия), Примером может служить ощущение продолжающегося дви-

жения после остановки транспорта, покачивания почвы под ногами после длительного пребывания на корабле.

Психическая и л л юз и я - искаженное восприятие реально существующего объекта с неадекватным, не отвечающим действитель­ности пониманием его истинной сущности. В основе ее возникновения лежат, главным образом, изменения (нарушения) сенсорного анализа и синтеза на уровне целостной оценки, понимания и осознавания, хотя и детали, из которых складывается целостный образ, оцениваются недостаточно четко или в искаженном виде. В качестве основных предрасполагающих факторов могут выступать аффективное напряже­ние, аффективное сужение сознания и аффективная установка («аф­фективные иллюзии», «иллюзии установки» - М. Jarosz, 1975). При этом, по-видимому, решающее значение имеют подсознательные опа­сения, ожидания, предвосхищающие событие установки и проявление их в образе представления, а не образ самого реального объекта. Последний является побуждающим восприятие фактором, но в окон­чательно формирующемся образе он определяет лишь некоторые внеш­ние характеристики. Смысловое содержание в этом искаженном образе определяется представлением.

Психически здоровый человек в состоянии аффективного напряже­ния, утомления или снижения уровня бодрствования (при засыпании, пробуждении) может иллюзорно воспринимать зрительные, слуховые, обонятельные и другие раздражители. Но такие явления эпизодичны, кратковременны и тут же оцениваются критически. Наличие критиче­ской оценки считают наиболее важным критерием отграничения не-болезненных иллюзий, встречающихся у здоровых лиц, от болезненных. Напротив, болезненные иллюзии обычно массивны, часто повторяются, множественны и сопровождаются убеждением в истинности именно такого Образа воспринятого. Они могут быть настолько яркими и определенными, что иногда возникают большие трудности в отграни­чении от галлюцинаций, особенно от так называемых функциональных галлюцинаций. Например, непоколебимая убежденность больного В том, что он видел именно этого человека, слышал именно это.

Легче других дифференцируются зрительные и слуховые иллюзии. Они более определенно (по внешним признакам) связаны с реальными раздражителями, хотя в них и более ярко выступает роль болезненного воображения. Примером могут служить парейдолии-зрительные ил­люзорные восприятия с фантастическим оформлением. Больные четко указывают на определенный объект, служащий источником иллюзор­ного восприятия. Сложнее обстоит вопрос о выделении осязательных, тактильных, внутрителесных и висцеральных иллюзий. К ним, в пер­вую очередь, можно отнести парестезии-чувство покалывания в коже, ползания мурашек, зуда, прикосновения к коже чего-то неприятного. Часто наблюдаются при неврозах и неврозоподобных состояниях, после соприкосновения с чем-то, вызывающим отвращение (при прикосновении одежды к коже, колебании волосков, изменении кровенаполнения

капилляров). Некоторые такие мнимые кожные ощущения скорее можно отнести к «последовательному образу» или к тактильному эйдетизму (в данном случае яркое образное представление ранее пере­несенных ощущений-зуда, ползания насекомого по коже).

Наиболее трудна дифференциация ощущений, в том числе патоло­гических, в области проприо- и интероцепции. Однако болезненные, тягостные, своеобразные, неприятные телесные ощущения, возникающие в результате реально существующего соматического заболевания, которые оцениваются больным не как реальные, а «как будто реаль­ные» («как будто» что-то переливается, стягивает, стреляет, перевора­чивается), можно отнести к иллюзорным соматопсихическим пережи­ваниям («иллюзорные сенестопатии», по М. И. Рыбальскому, 1983). Они воспринимаются как необычные (странные) или утрированные, неправильно словесно обозначенные ощущения; часто сопровождаются опасениями неблагоприятного исхода болезни, доминирующими и сверх­ценными ипохондрическими идеями и действительно могут быть сигна­лами опасности для здоровья и жизни.

Фактически к иллюзорным следует отнести и такие обманы вос­приятия, как ложное узнавание, или симптом Капгра (симптом поло­жительного двойника - узнавание в чужом человеке знакомого; симп­том отрицательного двойника - неузнавание близкого человека), симп­томы «уже виденного» и «никогда не виденного», «уже слышанного» и «никогда не слышанного» и т. п. В развитии этих психопатологиче­ских феноменов участвуют нарушения мышления и памяти, но. в случаях, не осложненных бредовыми идеями, основу составляют рас­стройства процесса восприятия (сличения реального образа с представ­лением). Как иллюзии можно трактовать также синестезии (иррадиа­ция возбуждения с одного анализатора на другой - цветной звук и т. п.), парестезии, дизестезии (изменения ощущения массы и объема предметов), метаморфопсии, нарушения схемы тела (аутометаморфо-псии).

Галлюцинации (вид сенсопатии - обмана органов чувств) отно­сятся к тяжелым и сложным расстройствам ощущений и восприятий. Учение о галлюцинациях связано с именами выдающихся психиатров прошлого-I. Ejsquirol, I. Baillarges, G. Clerambault, В. X. Кандинского. Исключительная заслуга в разработке учения о псевдогаллюцинациях принадлежит В. X. Кандинскому. Большое значение имели работы Е. А. Попова (1941), В. А. Гиляровского (1949), С. Ф. Семенова (1965), В. Милева (1979).

I. Esquirol (1817) первый дал определение галлюцинаций. Он пред­лагал считать галлюцинантом человека, неспособного понять, что у него в данный момент существует чувственное ощущение, а внешний предмет не возбуждает ощущения. В. X. Кандинский в 1886 г. пред­ложил определение галлюцинаций, не потерявшее значения и в на­стоящее время. Он писал: «Под именем галлюцинация я разумею непосредственно от внешних впечатлений независящее возбуждение

центральных чувствующих областей, причем результатом такого воз­буждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и дей­ствительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений». Современные авторы определяют галлюцинации как мнимые, ложные восприятия без реально существующего объекта, возникающие на болезненной основе и имеющие для больного характер действительного сенсорного отражения объективной реальности. Систе­матизация галлюцинаторных переживаний представлена в следующей классификации.

Классификация галлюцинаций

1. По анализаторам: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые,
тактильные, общего чувства, или телесные,- сенестопатии, моторные
(кинестетические), вестибулярные, проприоцептивные и энтероцептивные
(висцеральные).

2. По полноте развития: функциональные, рефлекторные, галлюци-
ноиды, истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации (в том числе
истинные галлюцинозы и псевдогаллюцинозы).

3. По сложности: простые и сложные, ассоциированные, синестезические, сценоподобные, статические, «кинематографические».

4. По сенсорному компоненту: отчетливые, бледные (неясные), ти­хие, громкие, знакомые, незнакомые, полифонические, бесцветные, тене­вые, одно- и многоцветные.

5. По отношению к личности: нейтральные, угрожающие, осуждаю­
щие, комментирующие, императивные, пророческие (апокалипсические),

6. По направленности: одно- и двусторонние, сверху, снизу, вблизи,
издалека, вне поля зрения (экстракампинные).

7. По времени возникновения: гипнагогические, гипнопомпические.

8. По причинам развития: «экзогенные» и «эндогенные», внушенные
(гипнотические), психогенные, ситуационные, аффективные, идеогенные,
неврологические (гемианопсические, педункулярные, типа Шарля Боннэ).

Функциональные галлюцинации впервые описал К. L. Kahlbaum (1866). Они относятся к редким психопатологическим феноменам (В. А. Гиляровский, 1949). Проявляются в виде слуховых, реже зри­тельных обманов - двойственного (реального и галлюцинаторного) восприятия какого-то раздражителя одним и тем же анализатором. Например, в шуме воды или ветра, в пении птиц больной одновремен­но слышит человеческую речь, а с прекращением действия реального раздражителя исчезает и галлюцинация. Г. К. Ушаков (1976) считал, что по механизму возникновения функциональные галлюцинации отли­чаются от иллюзий и истинных галлюцинаций, занимают как бы про­межуточное положение между ними. По нашему мнению, это истин­ные галлюцинации, поскольку, в отличие от иллюзий и парейдолий, при них воспринимается не иллюзорно искаженный образ реального раздражителя, а на его фоне возникает несуществующее явление, то есть галлюцинаторный образ.

Рефлекторные галлюцинации считают разновидностью функциональ-

ных галлюцинаций: при раздражении, например, слухового анализатора (звук камертона) появляется зрительная галлюцинация. Образ возникает в другом, а не в раздражаемом анализаторе по механизму индуцирования возбуждения в анализаторе, предрасположенном к галлюцинаторному функционированию.

К галлюциноидам Г. К. Ушаков (1969, 1976) относил рудиментар­ные зрительные галлюцинации с фрагментарностью и экстрапроекцией образа, но при нейтральном, созерцательном отношении к нему. Это как бы промежуточные феномены - между представлением или образом воспоминания и истинной галлюцинацией. Е. А. Попов (1941) рассмат­ривал их как стадию возникновения или исчезновения истинной гал­люцинации.

Истинные галлюцинации характеризуются наличием чувственной живости (телесности), экстрапроекции и независимостью от воли. Кри­тическая оценка при этом, как правило, отсутствует.

Псевдогаллюцинации наиболее полно описал В. X. Кандинский (1952). Сущность псевдогаллюцинаций он представил так: «В результатевозбуждения известных (кортикальных) сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (то есть конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлющего сознания, от истинногаллюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действитель­ности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако, вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии». Это патологическая разновидность образов воспоминания и фантазии, «воспроизведенные чувственные представления, но только до крайности отчетливые и, в большинстве случаев, чрезвычайно интенсивные». Псевдогаллюцина­ции не обладают присущей галлюцинациям «объективностью», бывают зрительными и слуховыми. В сфере других чувств отграничить их от истинных галлюцинаций трудно. Больные относятся к ним как к искус­ственным явлениям, вызванным каким-то таинственным воздействием.

Характерными признаками псевдогаллюцинаций В. X. Кандинский считал чувственную живость, законченность, стойкость и непрерывность образа, относительно малую зависимость от мышления и воли; спон­танность; отсутствие рецептивности, чувства внутренней активности; наличие переживания навязанности, сделанности. Образ человек видит «внутренним оком», слышит «внутренним ухом», воспринимает в «субъ­ективном пространстве».

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций недо­статочной устойчивостью, объемностью и чувственной живостью образа, отсутствием свойства объективности, телесности и экстрапроекции, чув­ством субъективности, насильственности (психического автоматизма), отчуждения от личности; критическое отношение обычно отсутствует, хотя галлюцинант, как правило, отличает галлюцинаторное от реальных

образов (В. Милев, 1979). Псевдогаллюцинации больше напоминают представления. Истинным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям в абсолютном большинстве случаев сопутствуют бредовые идеи и аффек­тивные реакции. При хронических заболеваниях галлюцинаторные переживания становятся систематизированными, устойчивыми и дли­тельными (галлюциноз и псевдогаллюциноз).

Как отмечал В. X. Кандинский, к галлюцинациям и псевдогаллю­цинациям не следует относить эйдетизм (чувственно яркое представ­ление непосредственно предшествовавшего ощущения - зрительного, тактильного), так называемые галлюцинации памяти (ошибочные яркие воспоминания). По мнению Г. К. Ушакова (1976), спорно отне­сение к ним и чувственно ярких, отчетливых фантастических грез наяву -так называемых фантазмов, описанных Т. Zilien (1906). По-ви­димому, фантазмы близко стоят к онейроидным переживаниям, когда они приобретают спонтанный характер. Их можно рассматривать как сложные промежуточные состояния между эйдетизмом и галлюцина­торными переживаниями.

Чаще всего встречаются слуховые истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Они возникают при отсутствии грубого наруше­ния сознания и при хронификации болезни. Наряду с простыми (акоазмы - шум, треск, стук, выстрелы, шаги), наблюдаются сложные вер­бальные галлюцинаторные переживания: «голоса» знакомых и незнако­мых людей из окружающего пространства задают вопросы, комменти­руют и обсуждают поведение, угрожают, дают советы, указания, приказы и т. п. «Голоса» могут восприниматься с близкого и далекого расстояния (в представлении больного, например, с самолета или из космического пространства), быть одно- и многоголосыми, говорящими на родном и иностранном языке, приятными и неприятными. Описаны такие галлюцинаторные явления, как «эхо мысли» («голос» повторяет мысль), «эхо чтения» («голос» читает вслед за больным). В вербальных слуховых галлюцинациях могут наблюдаться эхолалии, персевера­ции, чувство отнятия «галлюцинаторных мыслей».

Характер и содержание вербальных галлюцинаций тесно связаны с аффективным состоянием больного: при хорошем настроении «голоса» благожелательные, дружелюбные, советующие, при плохом - враждеб­ные, гневные, насмешливые. При обратном развитии вначале галлюци­нации становятся менее обильными, затем утрачивается их чувственная живость, экстрапроекция и определенность локализации, их слышат только в тишине, в вечернее время и при прислушивании.

Близко к слуховым стоят так называемые речедвигательные гал­люцинации, которые часто относят к псевдогаллюцинациям и психиче­скому автоматизму. Их описали французский психиатр J. Seglas (1888) и В. X. Кандинский (1890). Выделяют три формы: 1) моторные, дви­гательные галлюцинации-переживание насильственного движения речедвигателыюго аппарата (В. X. Кандинский не относил этот фено­мен к псевдогаллюцинациям, считая его выражением возбуждения

кортикального центра речи и насильственной иннервации речевой муску­латуры); 2) вербально-моторные галлюцинации и псевдогаллюцинации- переживание чужих мыслей, слышание слов, которые произносятся больным непроизвольно; 3) речевые галлюцинации при отсутствии говорения («внутреннее говорение»)-переживание независимо от воли ложного движения языка и губ, слышание произносимых слов при отсутствии говорения («внутреннее говорение»)-переживание незави­симо от воли ложного движения языка и губ, слышание произносимых слов при отсутствии звуковой речи.

Мы наблюдали все три варианта, первый - в виде кинестезической галлюцинации насильственного движения мускулатуры гортани, языка и губ, но без произнесения слов.

Речедвнгательные галлюцинации принято относить к кинестезиче-скому автоматизму, а слуховые вербальные - к идеаторному (ас­социативному), то есть к синдрому Кандинского-Клерамбо. Феномен «звучании собственных мыслей» Н: Шипковенский (1956), К. Чолаков и соавторы (1961) обоснованно отнесли к слуховым вербальным псев­догаллюцинациям.

Остается недостаточно ясным положение так называемых психи­ческих галлюцинаций, описанных J. Baillarger (1844). В. X. Кандинский (1952) показал, что при этом галлюцинировании больной не чувствует сенсорного (слухового) компонента, воспринимает мысль «собеседни­ка» беззвучно, «посредством индукции мысли», «мысленного внушения» и четко отличает подобное явление от «внутреннего слышания»; то,есть от слуховой псевдогаллюцинации. Автор подчеркивал интеллектуаль­ный, а не сенсорный характер феномена. В. Милев отмечает, что звуч­ность вербальных галлюцинаций может настолько снижаться, что вре­менами воспринимается уже не голос, а мысль («чужие мысли в го­лове»), иногда с чувством насильственности (психический псевдогал­люциноз). По мнению В. Милева, психические галлюцинации Байярже, а также апперцептивные галлюцинации Кальбаума (чувство внедрения чужих мыслей, подмены мыслей чужими, «кража» мыслей, их изъятие, «вытягивание» наружу, насильственная остановка, переживание чтения и раскрытости мыслей) и псевдогаллюцинации Кандинского относятся к психопатологическим явлениям одного порядка, отличаясь лишь отсутствием или наличием сенсорного компонента.

Вербальный галлюциноз и псевдогаллюциноз относятся к довольно частым клиническим проявлениям хронических психических заболева­ний, но наблюдаются и при острых психотических состояниях (алко­гольном галлюцинозе). Истинный вербальный галлюциноз (острый и хронический) характеризуется обильными слуховыми галлюцинациями в виде монолога или диалога, комментирования прошлых и настоящих поступков, осуждения, прямого или косвенного обращения с какими-то требованиями и т. п. Помрачения сознания не отмечается, возможна частичная критика. Однако при остром галлюцинозе и обострении хро­нического процесса осознание окружающего может нарушаться,

критика отсутствует, отмечаются страх, бредовые идеи отношения, преследования.

При хроническом галлюцинозе, особенно резидуальном, возмож­на критическая оценка переживаемого. По нашим наблюдениям, при длительном течении или остаточном галлюцинозе больные способны понимать его как болезненное явление. Для псевдогаллюциноза более типичны бредовые идеи воздействия. Некоторые больные утверждают, что иногда одновременно слышат «голоса» извне и внутри головы или попеременно те и другие, чаще - внутри головы. В. X. Кандинский отрицал превращение псевдогаллюцинаций в галлюцинации и наоборот, хотя некоторые исследователи допускали эту возможность.

Зрительные галлюцинации чаще встречаются при острых экзоген­ных психозах и при нарушенном сознании. Возможно перерастание иллюзий в истинные галлюцинации. Галлюцинаторные образы бывают бледными, теневыми и ярко-красочными, с измененными размерами (макро- и микропсические, лилипутные) и формами, в различных частях поля зрения и вне его (экстракампинные), простыми (фотопсии - искры, вспышки света, цветные полосы), сложными (сценоподобными), нейтральными и угрожающими. Если присоединяются вестибулярные расстройства, больной может видеть падающий потолок, движущиеся стены, проваливающийся пол и т. п.

В. Милев сообщает, что о зрительных псевдогаллюцинациях боль­ные редко говорят врачу, так как отличают их от реальных образов. При этом всегда присутствует чувство насильственности, сделанности, несмотря на то что они всегда проецируются в «субъективное про­странство».

Выделяют следующие разновидности галлюцинаций: педункулярные, гипнагогические, Шарля Боннэ. В. Милев считает более правильным относить их к псевдогаллюцинациям.

Педункулярные галлюцинации (I. Lhermitte, 1920) возникают при различного генеза очаговом органическом поражении ножек мозга или функциональных нарушениях в мезэнцефальной области («мезэнце-фальный галлюциноз», по Э. М. Залкинду, 1937). Это яркие, цветные, подвижные, калейдоскопические зрительные галлюцинации, возникаю­щие вечером и при засыпании, при закрытых глазах. Характерно созер­цательное, чаще спокойное и критичное отношение больного к ним. Иногда могут присоединяться тактильные или слуховые галлюцинации. Близко к ним стоят гипнагогические галлюцинации, возникающие при переходе от бодрствования ко сну, при закрытых глазах. Они носят панорамный характер, похожи на ночные кошмары. Галлюцинация типа Шарля Боннэ - зрительный галлюциноз созерцательного типа. Больные видят пластичные образы зверей, ландшафт и т. п. Возникают у пожилых людей при сосудистой и сенильной патологии.

Мы наблюдали пожилого охотника-тигролова, страдавшего цереб­ральным атеросклерозом и начинающимся помутнением хрусталиков, который днем видел сцены игры таежных животных - белочек, бурун-

дуков и др., охотно ими любовался, хотя отдавал себе отчет, что это галлюцинации.

Экстракампинные галлюцинации (Е. Bleuler, 1903) заключаются в том, что больному кажется, будто образ находится, как бы показы­вается вне поля зрения (сбоку, сзади). Но это не ощущение присут­ствия кого-то за спиной (по-видимому, это явление следует относить к галлюцинациям общего чувства).

К другим видам зрительных галлюцинаций относят гемианопсиче-ские -видения в слепой части поля зрения (С. Ф. Семенов, 1965; A. Hauptmann, 1931); аутоскопические, или дейтероскопические, - виде­ние себя двойником; аутовисцероскопические - видение своих внутрен­них органов.

Вкусовые галлюцинации наблюдаются сравнительно редко. Боль­ные испытывают неприятные ощущения (вкус падали, керосина, хи­миката и т. п.), вследствие чего избегают принимать пищу. Вкусовые галлюцинации сочетаются с обонятельными. При вкусовых псевдогал­люцинациях присутствует чувство сделанности, насильственности.

Обонятельные галлюцинации сопровождаются объективными при­знаками галлюцинирования. Больные затыкают нос, стремятся не дышать носом, защищаются маской. Иногда больной постоянно испы­тывает запах гнили, разложения и другие запахи, исходящие не только из окружающего пространства, но и от своего тела, изо рта и носа. Обонятельные псевдогаллюцинации отличаются чувством сделанности. Это создает предпосылки для появления бредовых идей преследования, воздействия, отравления и дисморфоманического бреда (от больного якобы исходят неприятные запахи, окружающие его сторонятся, смот­рят на него с презрением). В случаях «кожного» галлюцинирования больной испытывает ложные восприятия, подчас с исключительной яркостью. Это может быть ощущение поглаживания, прикосновения, ползания по коже или под кожей (змей, насекомых), жжения, растя­гивания, стягивания, прокалывания, обливания жидкостью, пропускания электрического тока и т. п.

Среди «тактильных» галлюцинаций выделяют дерматозойные гал­люцинации Экбома (ощущение наличия на коже или под кожей пара­зитов) и гигрические (чувство влажности тела, растекания по нему жидкости), описанные Я. П. Фрумкиным (1939). К этой же группе можно отнести рото-глоточные галлюцинации (ощущение инородного тела во рту и горле).

Галлюцинации общего чувства (телесные) и висцеральные (орган­ные) относят к сложным, трудно дифференцируемым галлюцинаторным явлениям, что определило отсутствие их общепризнанной классифика­ции. Это разнообразные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания, касающиеся сферы проприо- и интероцепции.

Наиболее общим, но редким вариантом подобной галлюцинации является ощущение телесных изменений. Так, одна наша пациентка испытывала невыносимое чувство обрастания шерстью, роста зубов,

изменения формы тела - как бы превращение в какое-то животное. Можно наблюдать также больных, испытывающих чувство удлинения, укорочения или искривления конечности - вплоть до требований хи­рургического исправления «дефекта». Чаще отмечаются галлюцинатор­ные и псевдогаллюцинаторные переживания в виде ощущения утраты функции сфинктеров, щелканья в голове, стягивания мышц, движения конечностей, тяжести в позвоночнике, перемещения мозга и других органов, втягивания или вытягивания языка, внутреннего зуда, раз­дражения гениталий и др. Телесные обманы подразделяют на кине­стетические галлюцинации, сенестопатии, телесные и висцеральные гал­люцинации, однако четких границ между ними, а также между иллю­зиями, истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями установить не удастся.

При кинестезических галлюцинациях больные испытывают чувство отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, спонтанного или насильственного их движения, вызванного кем-то (при псевдогал­люцинациях). Некоторые авторы к ним относят и речедвигательные галлюцинации Сегла.

По нашему мнению, кинестезические галлюцинации и псевдогаллю­цинации являются разновидностью телесных (соматических) галлюци­наций и псевдогаллюцинаций. К последним следует отнести ощущения искривления, изменения формы, окаменения, растяжения костей и мышц, носа, лица, головы, конечностей и позвоночника, ощущения в них посторонних предметов, жидкости, воздуха, раздражения гени­талий с переживанием насильственного полового акта. Одни из них можно отнести к истинным телесным галлюцинациям, другие - к псев­догаллюцинациям.

Висцеральные галлюцинации касаются непосредственно внутренних органов. В одних случаях они имеют образный характер по типу истинной галлюцинации (например, животное в животе), в других- менее образны, с чувством сделанности, то есть псевдогаллюцинатор­ного типа.

Телесные и висцеральные галлюцинации Е. Dupre, P. Camus (1907) описали как сенестопатии, однако последние до сих пор трактуют неоднозначно. В. С. Гуськов (1965), А. В. Снежневский (1983), В. Д. Москаленко (1985) к сенестопатиям, не называя их галлюци­нациями, относят тягостные, мучительные ощущения (стягивание, жжение, давление, переливание, переворачивание), исходящие из раз­личных частей тела и внутренних органов и не имеющие доказуемых современными методами объективных соматоневрологических измене­ний в организме. Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич (1983) телесные ощущения в моторной сфере (чувство неожиданной физической сла­бости, покачивания и неуверенности при ходьбе, движения, тяжести, легкости, пустоты внутри тела) назвали сенестезиями, не уточняя их принадлежности к определенным психопатологическим феноменам. Т. Lcmperiere, A, Feline (1977) к сенестопатиям относят галлюцина-

торные переживания общей метаморфозы тела (перевоплощения), телес­ные и висцеральные галлюцинации, И. Р. Эглитис (1977), М. И. Ры-бальский (1983)-реальные болезненные ощущения, вызываемые сома­тическими заболеваниями (простые, или симптоматические, сенестопа-тии), и галлюцинаторные явления (нелепые, вычурные ощущения - «истинные» сенестопатии). Как уже отмечалось, М. И. Рыбальский выделяет и иллюзорные сенестопатии. Однако отнесение к сенестопа­тиям обычных болезненных ощущений, возникающих вследствие сома­тоневрологических заболеваний, по нашему мнению, неоправданно.

Выделяют также психогенные галлюцинации (аффекто- и идеоген-ные- зрительные и слуховые), гипнотические и индуцированные, ситуационные (спровоцированные ситуацией; по Г. К. Ушакову,- это вариант функциональных галлюцинаций), гипнагогические, гипнопомпические и др.

Многие исследователи галлюцинации считали результатом расстрой­ства сферы «восприятия - представления» (В. X. Кандинский, 1890; С. С. Корсаков, 1893; Е. А. Попов, 1941; В. А. Гиляровский, 1949; Г. К. Ушаков, 1969; В. Милев, 1979), другие относили их к расстрой­ствам сферы мышления, к проявлениям сенсоризации бредовых идей, особенно вербальпые галлюцинации (I. P. Falret, H. Ey, P. Janet, P. Krafft-Ebing). В возникновении галлюцинаций определенную роль играют состояние сознания, эффективность, направленность внимания и других психических функций. Предполагают, что в галлюцинациях находят отражение неосознаваемые желания, опасения и отдельные мысли, индивидуальный опыт и образ мышления больного (Е. А. По­пов, 1941; В. А. Гиляровский, 1949, и др.). Представители психоана­литического направления (L. Kolb, 1968; М. Drellich, 1974) иллюзий и галлюцинации трактуют как образное проецирование бессознатель­ных «ущемленных» комплексов, инстинктивных тенденций личности, поэтому нередко отождествляют их со сновидениями и образным фан­тазированием.

Не исключена возможность возникновения галлюцинаций при раз­дражении периферических рецепторов, например слуховых при заболе­ваниях уха (В. М. Бехтерев, 1954), или корковой части анализатора (С. Ф. Семенов, 1965), что может быть использовано в выявлении очага поражения. Однако в том и другом случае предполагается наличие особого функционального состояния корковой зоны одного или нескольких анализаторов. Доказательством этого являются дости­жения учения о функциональных системах. В частности, Д. М. Менде-левич (1980), проводя ЭЭГ-исследования у больных с вербальным галлюцинозом, показал, что в патогенетический механизм вовлечены не только локальный патологический очаг в отдельных областях полу­шарий большого мозга, но и нижележащие структуры соответствующей функциональной системы. По нашим данным (исследования Ю. А. Ели­зарова, 1973), при галлюцинациях грубо нарушены адаптационные способности как данного, так и других анализаторов.

К предрасполагающим, провоцирующим и определяющим появле­ние и существование галлюцинаторных переживаний факторам отно­сится сенсорная депривация и так называемый сенсорный вакуум, сопровождающиеся тревожными опасениями и ожиданием угрозы (О. Н. Кузнецов, В. И. Лебедев, 1972). В галлюциногенезе имеет значение общая установка и направленность внимания, что доказал В. Милев (1979) с помощью ассоциативно-галлюцинаторного экспери­мента.

В последнее время отмечен ряд особенностей галлюцинаторной симптоматики в зависимости от локализации поражения. Так, Н. Н. Бра-гина, Т. А. Доброхотова (1981) и В. Я. Смирнов (1976) указывают, что лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятель­ные и вкусовые галлюцинации. Предпочтительнее зрительные и невер­бальные слуховые обманы. Они нечетки, смазаны, лишены простран­ственной и временной определенности, проецируются в темное поле зрения закрытых глаз, их видят во внешнем пространстве, но «внут­ренним оком» или во внутреннем поле зрения, нередко затушевывают реальные предметы (С. Ф. Семенов, 1965). При поражениях левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зри­тельные наделены конкретной пространственной и временной ориента­цией (экстрапроекцией).

Е. А. Попов (1941) разрабатывал теорию происхождения галлю­цинаций с позиций физиологического учения И. П. Павлова, объясняя феномен наличием в коре парадоксальной фазы и инертного возбужде­ния. Однако в целом патофизиологические механизмы галлюцинаций остаются недостаточно изученными.

Расстройства памяти

Память - психический процесс, выполняющий функцию накопления, сохранения и воспроизведения опыта (представлений) чувственного и рационального познания человеком окружающей среды и самого себя, что обеспечивает дифференцированное его приспособление. Основными функциями памяти являются запоминание (запечатление), сохранение (объем памяти), воспроизведение и забывание. По характеру преобла­дающей активности память делят на образную (зрительную, слуховую, вкусовую, обонятельную и осязательную), двигательную (моторную), эмоциональную и логически-смысловую (словесно-логическую); по ха­рактеру целей деятельности - на непроизвольную и произвольную; по продолжительности закрепления и сохранения материала - на кратко­временную и долговременную (П. И. Зинченко, Г. К. Середа, 1977).

При запоминании происходит фиксация, закрепление нового путем связывания, консолидации его с ранее приобретенным. Сохранение впамяти ранее воспринятых образов в значительной степени зависит от значения этого материала для личности и участия его в деятель­ности. В процессе воспроизведения происходит актуализация материа-

ла долговременной памяти и перевод его в оперативную память. При этом существенную роль играет узнавание, то есть воспроизведение чего-то в условиях повторного восприятия. Воспроизведение (репро­дукция) тесно связано с процессами сохранения материала в памяти и забывания. Последнее больше затрагивает давно воспринятый и не вовлекаемый в активную психическую деятельность материал, однако установлено, что он «не стирается» полностью, а переходит из актуаль

ВВЕДЕНИЕ

В формировании врача-профессионала роль общей психопатологии трудно переоценить. Она создает основу для успешного изучения частных разделов психиатрии. Более того, ее усвоение способствует развитию медицинского мышления, и особенно той его части, которую называют клиническим мышлением. Во многих учебных пособиях вопросы общей психопатологии отличаются сложностью изложения, а иногда – и противоречивостью трактовок отдельных расстройств. В связи с этим, в настоящем пособии предпринята попытка представления материалов по основным (базовым) разделам общей психопатологии в систематизированной и доступной для понимания форме, что способствует качеству и прочности их усвоения.

Предметом общей психопатологии является симиотика психических расстройств, т.е. описание симптомов и синдромов психических заболеваний. Симптомы, как клинические критерии патологического состояния организма, разделяют на общие и местные, функциональные и органические, благоприятные и неблагоприятные, позитивные, негативные, «стержневые» и транзиторные и др.. Каждый в отдельности симптом не позволяет судить о конкретном психическом заболевании. Вместе с тем, их характерное сочетание (синдром), как типичная совокупность патогенетически родственных симптомов, отражает патогенез психического заболевания. Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни. Поэтому диагностика психических болезней начинается с анализа симптомов, которые учат видеть картину психического заболевания, отвечать на вопросы что и как происходит с больным.

Психическая деятельность человека в норме представляет собой единство различных процессов: ощущений, восприятия, мышления, внимания, памяти, интеллекта, эмоций и воли, что являлось основой для описания психической деятельности в патологии. При анализе психического состояния (статуса) пациента исследуют и описывают нарушения в каждом из этих процессов.

Занятие 1

ПАТОЛОГИЯ ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ

ОЩУЩЕНИЯ – отражение отдельных свойств и качеств предметов и явлений. Это начальный этап и наиболее простой вид познавательной деятельности.

Классификация ощущений:

1. По модальности: зрительные, слуховые, тактильные, осязательные

2. По месту расположения рецепторов: э кстероцептивные, проприоцептивные, интероцептивные.

Выделяют также протопатические (примитивные) – ощущения характеризуются недифференцированностью, отсутствием определенной локализации, внешней проекции и непосредственной связью с познавательными процессами. Они информируют о жизнедеятельности организма и неотделимы от эмоциональных состояний.

РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ :

АНЕСТЕЗИЯ – выпадение чувствительности, ГИПЕСТЕЗИЯ – ее понижение, ГИПЕРЕСТЕЗИЯ - повышение одного или нескольких видов чувствительности.

АНАЛЬГЕЗИЯ – утрата болевой чувствительности.

БОЛЕЗНЕННАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ АНАСТЕЗИЯ – тягостное ослабление какого-либо вида чувствительности, связанное с выпадением эмоционального тона ощущений.

ГИПЕРАЛГЕЗИЯ – повышение болевой чувствительности (при легких депрессиях).

ПАРЕСТЕЗИЯ – неприятные ощущения жжения, покалывания, стягивания кожи, ползанья насекомых (возникает при нарушении нервных проводников, в частности сосудистой иннервации).

СЕНЕСТОПАТИИ - неприятные, тягостные ощущения без четкой локализации, которые описываются больным с трудом, с использованием «как бы», «как будто…» внутри горит, что-то переливается, булькает в животе … Сенестопатии локализуются на поверхности кожи, под кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, желудок, брюшная полость и др.).

ЗУД – извращенное чувство боли.

БОЛЬ (описать, как переносится она при различных заболеваниях).

ВОСПРИЯТИЕ – отражение предметов и явлений в целом (во всем многообразии их свойств и качеств). Восприятие не сводится к механическому суммированию отдельных ощущений, не является итогом простых ассоциаций отдельных признаков. Полное восприятие объекта – это результат сложной аналитико-синтетической деятельности, предполагающей выделение существенных признаков и объединение их в одно осмысленное целое – в образ предмета.

Виды восприятия – восприятие времени, пространства, движения.

ПАТОЛОГИЯ ВОСПРИЯТИЯ:

	ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (мнимое восприятие)		ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА (искаженное восприятие объекта)

1. Иллюзии - искаженное восприятие реально существующих предметов и явлений. Они бывают у здоровых людей.

ВИДЫ иллюзорного восприятия:

Физические - неправильное восприятие предмета, обусловленное физическими свойствами среды (ложка преломленная в стакане, мираж…)

Психологические – иллюзии, связаны с психологическими особенностями процесса восприятия (изменения внимания, аффективного состояния, установки).

Физиологические - иллюзии, связанные с особенностями функционирования анализаторов.

Классификация иллюзий:

1. По анализаторам: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные.

2. Аффективные иллюзии возникают в связи с аффектами страха, тревоги, ужаса (в морозных узорах окна видит лицо грабителя, в складках одеяла видит притаившегося убийцу, вместо обычного стука – щелканье затвора ружья, выстрелы).

3. Парейдолические – представляют собой зрительные иллюзии с фантастическим содержанием и возникают на фоне легкого помрачения сознания (при высокой температуре в узорах ковра ребенок видит героев из сказок, в трещинах на потолке видит лица, людей; оживляются портреты).

2.ГАЛЛЮЦИНАЦИИ – мнимое восприятие (восприятие без объекта). В определении заключены следующие основные их признаки: появление галлюцинаций не связано с восприятием реально существующих объектов (исключение составляют функциональные и рефлекторные галлюцинации), больной одновременно воспринимает реальные явления и галлюцинаторный образ.

Виды галлюцинаций :

1. По органам чувств : зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, галлюцинации общего чувства.

Зрительные :

Цветные,

Черно-белые,

Подвижные, неподвижные, множественные, единичные,

Зоологические,

Сценоподобные,

Элементарные (фотопсии: полоски, точки, пятна, блески, мушки).

Слуховые :

Императивные (повелительные),

Коментирующие,

Антогонистические (то хвалят, то ненавидят),

Угрожающие,

Обвиняющие, оскорбляющие.

Акоазмы (элементарные не речевые галлюцинации): отдельные звуки, шаги, дыхания, стуки, звонки, скрип половиц.

Фонемы (оклики по имени, вопли, стон, плач, вздохи).

4. В зависимости от условий возникновения галлюцинаций , различают следующие их виды:

- Гипнагогические галлюцинации – при закрытых глазах, перед засыпанием или в сумерках.

- Гипнопомпические галлюцинации – при пробуждении от сна (обычно зрительные, реже слуховые).

- Рефлекторные галлюцинации – локализуются в одном из анализаторов при действии раздражителей на другой.

- Функциональные галлюцинации – развиваются в момент действия реального раздражителя и в пределах того же анализатора.

- Галлюцинации Шарля Боннэ - возникают при нарушении функции анализатора, впервые описаны у больных, страдающих старческой катарактой и тугоухости (единичные или множественные, сценоподобные, цветные, подвижные).

А также выделяют галлюцинации:

МОТОРНЫЕ (кинестетические) - ощущение, что двигают их руками, качают головой, клонят тело вниз.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ (галлюцинации общего чувства) – ложные ощущения присутствия внутри тела или в каком – то органе чего-то постороннего (живых существ, инородных тел, предметов).

Галлюцинации разделяют на ИСТИННЫЕ и ЛОЖНЫЕ (псивдогаллюцинации).

Истинные и псевдогаллюцинации

3.ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА – нарушение сенсорного синтеза.

Виды психосенсорных расстройств:

- Нарушение схемы тела : искаженное восприятие формы или величины своего тела (уменьшение или увеличение отдельных частей тела).

- Дереализация – нарушение восприятия реального мира, т.е. формы, величины предмета. Макро- и микропсии; перекрученные предметы, полиопсии (вместо одного – несколько предметов).

- Нарушения восприятия цвета (при депрессии все черное и серое.)

- Симптомы уже виденного или никогда не виденного .

- Деперсонализация – нарушение восприятия собственной личности (раздвоение своего Я на физическое и психическое).

Методы исследования ощущений и восприятия: наблюдение, беседа, для расстройств восприятия – сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхарда, Литмана.

Контрольные вопросы для самостоятельной подготовки

1. Ощущение: понятие, виды ощущений и их особенности.

2. Характеристика патологии ощущений (гипе(гипер)естезия, анастезия, парестезии, сенестопатии).

3. Восприятие, виды восприятий.

4. Общая характеристика нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства.

5. Разграничение иллюзий и галлюцинаций.

6. Иллюзии, их виды.

7. Галлюцинации, классификация галлюцинаций.

8. Понятие псевдогаллюцинаций, дифференциальная диагностика истинных и псевдогаллюцинаций.

9. Нарушения сенсорного синтеза (дереализация, деперсонализация, нарушение схемы).

10. Методы исследования ощущений и восприятия.

Темы для рефератов:

1. Значение ощущений и восприятия в жизни человека.

2. Иллюзии: виды, механизмы, клиническая значимость.

3. Иллюзии и галлюцинации состояний помраченного сознания.