Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание, пересмотренное, было опубликовано Американской психиатрической ассоциацией в 2000 году. В этом документе предпринимается попытка оценить психиатрические заболевания по пяти осям.

1. Ось I включает большинство психических расстройств, за исключением расстройств личности и задержки умственного развития.
2. Ось II включает расстройства личности и различные степени задержки умственного развития.
3. Ось III состоит из всех сопутствующих общих расстройств здоровья, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами (напр., эпилепсия, артериальная гипертензия, язва желудка, инфекционные заболевания и т. д.).
4. Ось IV охватывает психосоциальные и относящиеся к среде проблемы, которые могут осложнить диагностическую работу и лечение (напр., развод, травма, смерть кого-нибудь из близких).
5. Ось V описывает оценки клиническими врачами общего уровня активности пациентов по Шкале общей оценки функционального статуса (GAF), где уровень функциональности оценивается от 0 до 100.

Диагнозы Оси I

(Частичное перечисление с некоторыми примерами)

Расстройства, обычно впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте

• Нарушение способности к обучению.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности.
• Аутизм.
• Синдром Туретта.

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства.

• Делирий, вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами.
• Болезнь Альцгеймера.
• Деменция вследствие травмы головы.

Расстройства, связанные с употребление психоактивных веществ.

• Алкоголизм.
• Злоупотребление кокаином.
• Злоупотребление каннабиноидами.
• Злоупотребление амфетамином.
• Галлюциногенная интоксикация.

Шизофрения и прочие психотические расстройства

• Шизофрения

Расстройства настроения

• Клиническая депрессия.
• Дистимическое расстройство.
• Биполярное расстройство первого типа.
• Биполярное расстройство второго типа

Тревожные расстройства

• Паническое расстройство.
• Фобия
• Посттравматическое стрессовое расстройство.
• Социальное тревожное расстройство.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.

Психосоматические расстройства

• Соматизированное расстройство.
• Ипохондрия.
• Конверсионное расстройство.
• Телесное дисморфическое расстройство.

Симулятивные расстройства

Диссоциативные расстройства

• Диссоциативное расстройство идентичности (раздвоение личности)
• Диссоциативная амнезия.
• Диссоциативная фуга.

Сексуальные расстройства и расстройства гендерной идентичности

• Преждевременная эякуляция
• Эксгибиционизм.
• Педофилия.
• Фетишизм.
• Вагинизм.

Расстройства пищевого поведения

• Нервная анорексия.
• Нервная булимия.

Расстройства сна

• Первичная бессонница.
• Сомнамбулическое расстройство.

Расстройства побуждений

• Интермиттирующее эксплозивное расстройство.
• Клептомания
• Патологическое пристрастие к азартным играм.
• Трихотилломания (вырывание волос и бровей).

Расстройства адаптации

• С депрессивным состоянием.
• С тревожностью.

Ось II. Диагнозы расстройств личности

Группа A. (Странные, эксцентричные)

• Параноидное расстройство личности.
• Шизоидное расстройство личности.
• Шизотипическое расстройство личности.

Группа B (Драматичные, эмоциональные)

• Антисоциальное расстройство личности.
• Пограничное расстройство личности.
• Истерическое расстройство личности.
• Нарциссическое расстройство личности.

Группа C (Тревожные, напуганные)

• Уклоняющееся расстройство личности.
• Зависимое расстройство личности.
• Обсессивно-компульсивное расстройство личности.

В основу диагностики психических расстройств -положены принципы надлежащей клинической практики, включающие объективность и достоверность диагностического исследования, что обеспечивает сопоставимость и воспроизводимость диагности-ческих решений врачей-психиатров, которые имеют раз----личный уровень профессиональной подготовки и рабо-тают в разных странах [ , , , ].

Такая объективность и достоверность в современных алгоритмах диагностического процесса реализуется за счет применения диагностических и статистических пособий, руководств, классификаций, к которым отно-сят-ся международная классификация болезни (МКБ) и диагностическое и статистическое руководство (DSM). Использование классификаций и руководств в качестве диагностических стандартов отражает стремление -про-фессионального сообщества идентифицировать имеющиеся у пациента расстройства в соответствии с клинической реальностью, минимизируя при этом влияние -субъективных факторов.

Особенно большое значение преодоление фактора -субъективизма имеет в психиатрии, где широкое распространение получили методологии, -построенные именно на субъективной оценке [ , ].

Кроме стандартизации, диагностические руководства и классификации направлены на решение следующих -задач:

Исторически сложилась ситуация, что в США используется DSM, разработкой, обновлением и внедрением -которого занимается Американская психиатрическая ас-социация (АРА), а в странах Европы действует МКБ, принятие и обновление которой является прерогативой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Следует отметить, что с 1982 г. совершенствование и развитие этих двух классификационных систем происходит согласованно. Каждая из классификаций при этом сохраняет традиции национальных психиатрических школ.

Так, с 1994 г. в США использовалась DSM-IV, в этот же период в Европе была введена МКБ-10, которая с 1998 года действует и в Украине. Имплементация этих двух классификаций в практической работе позволила достичь определенного прогресса на пути стандартизации психиатрического диагноза.

Развитие современных нейронаук (генетики, нейрохимии, методов нейровизуализации) в сочетании с результатами клинико-психопатологических и феноменологиче-ских исследований способствовало -накоплению научных данных в пользу вариабельности индивидуальных характеристик психопатологических феноменов, входящих в одну диагностическую рубрику классификаций.

Стремление персонифицировать диагностический --и терапевтический процесс, отразить в диагностических -критериях многообразие психопатологии, динамику за-----бо-левания, степень когнитивного дефицита, влияние экологических и биологических коррелятов, ответ на тера-пию и многие другие факторы стало мотивом к совершенствованию и развитию существующих классификационных систем [ , ].

Поэтому в течение последней декады ВОЗ и АРА активно готовили новые пересмотры DSM и МКБ. В этой работе принимали участие специалисты в области психи-атрии, неврологии, нейронаук, общественные организации и потребители помощи. Работа многочисленных экспертных групп опиралась на детальный анализ доказательных данных в области психопатологии, фено-менологии, генетики, нейровизуализации. Значительное внимание при подготовке классификации эксперты уделяли международной совместимости классификаций (DSM и МКБ), включая интеграцию культуральных аспектов с диагностическими критериями.

В мае 2013 года в свет вышло пятое издание диагностического и статистического руководства (DSM-5), -которое активно внедряется и применяется в США. К тому времени практически была завершена разработка МКБ-11, но ее техническая подготовка и одобрение требует определенного времени.

Такая ситуация порождает сложности при сборе и передаче информации, в частности в понимании совреме-нных диагностических тенденций между специалистами, работающими по МКБ-10 (к ним относятся врачи Украины), и врачами, которые применяют DSM-5. Не-смотря на то, что МКБ-10 является общепризнанной диагностической системой, специалисты, работающие в сфере психического здоровья, научные сотрудники, исследователи, занятые в сфере клинических испытаний в нашей стране, ощущают насущную потребность в понимании и практическом овладении содержанием обновленной системы диагностических критериев, содержащихся в DSM-5.

Таблица. Диагностические главы DSM-5

Сопоставление диагностических категорий DSM-5 и МКБ-10 представлено вашему вниманию в данной статье. При общей характеристике DSM-5, следует отметить, что в ней использована новая валидизация признаков, которая позволила все формы патологии объединить в группы расстройств (спектры), тем самым ограничивая обозначение категориальных диапазонов. Необходимо подчеркнуть, что практически все главы классификации в той или иной степени подверглись трансформации. Такие изменения обусловлены тем, что в основу DSM-5 -положено не только критерии клинической психопатологии, но и признаки, полученные в результате развития нейронаук (генетики, нейроморфологии, биохимии и т. д.) (таблица).

Основным отличием DSM-5 от предыдущих классификаций (DSM-IV и МКБ-10) является переход от кате-го--риального принципа диагностики к дименсиональному. Методология этого перехода включает: использование спецификаторов и подтипов, объединение и разъединение расстройств, удаление категорий и изменение терми-нологии .

Включение в DSM-5 спецификаторов тяжести помогает оценить клиническую картину и предоставить информацию для выработки наилучшей стратегии терапии, так как схемы лечения существенно отличаются при разных степенях тяжести.

Сравнение рубрик классификации DSM-5 и МКБ-10 показывает, что в DSM-5 появились новые рубрики. - Рубрика «Расстройства психического развития» объединяет патологию рубрик «Умственная отсталость» (F7) и «Нарушение психологического развития» (F8) МКБ-10. Рубрика «Агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства» включает состояние, которые ранее диагностировались в рубриках «Расстройства зрелой личности» (F6) и «Неуточненные психические расстройства» (F99). Раздел DSM-5 «Гендерная дисфория» включает в себя «Расстройства половой идентификации» (F64) МКБ-10.

Рубрика «Нейрокогнитивных расстройства» содержит диагностические критерии, со--ответствующие различным вариантам деменции и другим органическим наруше-ниям рубрики (F0). Так, раздел «Парафилии» соответст-вует руб-рике МКБ-10 «Расстройства сексуального предпочтения» (F65), а рубрика «Индуцированные лекарственными средствами расстройства движения и другие побоч-ные эффекты фармакотерапии» включает критерии диагностики нарушений, которые развились в качестве побочных эффектов приема антипсихотиков и анти-депрессантов (в МКБ-10 эти проявления были включены в рубрики G21, G24, G25 и Т43).

Многие диагностические главы DSM-5 являются результатом разделения разделов. В частности, рубрики DSM-5 «Биполярные и схожие с ними расстройства» и «Депрессивные расстройства» в МКБ-10 входили в один раздел «Аффективные расстройства» (F3) МКБ-10. Новые диагностические главы DSM-5 «Тревожные расстройства», «Обсессивно-компульсивные и схожие с ними расстройства», «Расстройства, связанные с психическими травмами и стрессами», «Психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и схожие с ними состояния» в МКБ-10 составляли раздел «Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства» (F4).

Следующим примером разъединения является глава «Расстройства сна». Подтипы расстройств сна, связанные с нарушением дыхания, рассматриваются в DSM-5 как отдельные нарушения (синдром обструктивного апноэ и гипопноэ во сне, центральное апноэ, связанная со сном гиповентиляция). Объединение диагностических критериев рубрик G47 и F51 МКБ-10 привело к созданию главы DSM-5 «Расстройства режима «сон-бодрствование». Рубрики DSM-5 «Расстройства питания и приема пищи» и «Расстройства экскреции» во многом содержат критерии рубрик МКБ-10 — F50 и F98.

В качестве наглядного примера объединения категорий можно рассмотреть расстройство аутистического спектра, в котором спецификаторы позволяют выделить степень интеллектуального снижения, структуру нарушений речи, сопутствующую патологию и потерю при-обретенных навыков.

Другим примером объединения является раздел, посвященный применению психоактивных веществ (ПАВ) и аддиктивным расстройствам. Рубрика представляет собой комбинацию двух рубрик DSM-IV (злоупотребление и зависимость от ПАВ). Добавление в данную руб-рику шкалы тяжести позволяет диагностировать легкое расстройство как злоупотребление, а среднетяжелое и тяжелое — как состояние зависимости от ПАВ.

Глава DSM-5 «Расстройства шизофренического спект-ра и другие психотические состояния» содержит критерии, которые в МКБ-10 представлены в рубрике «Шизо-френия, шизотипические и бредовые расстройства» (F2), а «Расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ и аддиктивные состояния» — в рубрике «Психические и поведенческие расстройства вследствие упот-ребления психоактивных веществ» (F1).

Использование спецификаторов и подтипов в DSM-5 позволяет индивидуализировать диагноз и выделить под-группы признаков, которые являются мишенями терапев-тического воздействия, что соответствует дименсиональной направленности классификации. Примером введения спецификаторов служит применение категории «со смешанными чертами», которая используется для диагностики униполярных и биполярных депрессий и предусмат-ривает назначение специфических форм терапии.

Наиболее показательно подтипы нарушений представлены в разделе «Нейрокогнитивные расстройства», который соответствует разделу деменции и органической церебральной патологии в МКБ-10. В данном разделе представлены этиологические подтипы с отдельными описаниями и критериями для них (болезнь Альцгеймера, фронто-темпоральная дегенерация, патология с тельцами Леви, сосудистая патология, травматическое повреждение мозга, ВИЧ-инфекция, прионные инфекции, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и др.).

Основываясь на обзоре современной доказательной базы нейронаук с учетом клинической целесообразности, в DSM-5 выделены новые расстройства, основные среди которых: патологическое накопление; деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD); компульсивное переедание; предменструальное дисфорическое расстройство; синд-ром беспокойных ног; расстройство поведения, обусловленное нарушением быстрой фазы сна. Комментируя клиническую значимость введения новых расстройств, следует подчеркнуть, что новые расстройства, с одной стороны, позволяют улучшить диагностику, а с другой — избежать стигматизирующего влияния психиатрического диагноза. В случае растущей численности -би-полярных расстройств (БР) в детском возрасте у кли-ницистов в определенной клинической ситуации появляется возможность вывести детей с симптомами постоянной раздражительности и нарушения социальных норм за пределы БР, включив их в группу DMDD.

Оживленную дискуссию экспертов и профессионалов вызвало изъятие из DSM-IV категории реакции горя, которая позволяла лицам, перенесшим тяжелую утрату, в течение двух месяцев не выставлять диагноза «депрессивное расстройство». Эксперты решили, что в данном контексте имеет место гиподиагностика депрессии, -в результате чего пациенты не получают адекватной терапии. Поэтому в DSM-5 введена описательная характеристика, позволяющая разграничить симптомы «нормальной» и патологической реакции на перенесенную тяжелую утрату.

Изменение терминов в DSM-5 направленно, прежде всего, на дестигматизацию психиатрических диагнозов, на «смягчение» психологических последствий, возникающих у пациентов и их окружения после выставления таких диагнозов, как «шизофрения», «умственная отсталость», «деменция».

В DSM-5 устранен термин «умственная отсталость», его заменил термин «расстройство интеллектуального развития». На смену термину «деменции» пришел «нейро-когнитивного расстройства», а вместо «злоупотребления ПАВ» и «зависимости от ПАВ» используется термин «расстройства, связанные с приемом ПАВ, и аддикции».

Учитывая, что все разделы DSM-5 в процессе обра-ботки подверглись трансформации, описание всех обновленных критериев диагностики является длительным процессом. В данной статье представлены изменения ди-аг--ностических критериев шизофрении, биполярного и депрессивного расстройства, которые чаще всего используются в научных разработках и привлекают внимание практикующих врачей.

Глава DSM-5, которая посвящена расстройствам спект-ра шизофрении и другим психотическим состояниям, содержит диагностические критерии следующих форм пато-логии:

1. Бредовые расстройства — 297.1 (F22).

2. Преходящие психотические расстройства — 298.8 (F23).

3. Шизофреноформное расстройство — 295.40 (F20.81).

4. Шизофрения — 295.90 (F20).

5. Шизоаффективное расстройство — 295.70 (F25.0, F 25.1).

6. Психотические расстройства, обусловленные упот-реблением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от типа средства, которое употребляется).

7. Психотические расстройства, обусловленные другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

8. Кататония, ассоциированная с другими психическими расстройствами — 293.89 (F06.1).

9. Кататоническое расстройство, обусловленное други-ми медицинскими состояниями — 293.89 (F06.1).

10. Другие расстройства спектра шизофрении и психо-тические расстройства — 298.9 (F29).

Основные различия диагностических критериев шизо-френии в DSM-5 и МКБ-10

Глава DSM-5, посвященная биполярным расстройствам, содержит описание диагностических критериев следующих расстройств:

1. БР I типа — 295.40-295.46.

2. БР II типа — 296.89 (F31.81).

3. Циклотимические расстройства — 301.13 (F34.00).

4. Биполярные и схожие с ними расстройства, обусловленные употреблением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от основного заболевания).

5. Биполярные и схожие с ними расстройства, обусловленные другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

6. Другие биполярные и схожие с ними расстройства — 296.89 (F31.81).

7. Неточно биполярные и схожие с ними расстройства — 296.80 (F31.9).

Сопоставление диагностических критериев биполярного расстройства в DSM-5 и МКБ-10

Характеристики тяжести, состояния ремиссии и наличие психотических черт квалифицируются в обоих классификациях.

Глава DSM-5, которая посвящена депрессивным расстройствам, включает диагностические критерии следующих расстройств:

1. Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения — 296.99 (F34.8).

2. Большое депрессивное расстройство — 296.20-296.26 (F32.0-32.5, 32.9), 296.30-296.36 (F33.0- F33.42, 33.9).

3. Устойчивое депрессивное расстройство (Дистимия) — 300.4 (34.1).

4. Предменструальное дисфорическое расстройство — 625.4 (N94.3).

5. Депрессивное расстройство, обусловленное употреб-лением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от типа средства, которое употребляется).

6. Депрессивное расстройство, обусловленное другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

7. Другие депрессивные расстройства — 311 (F32.8).

8. Неуточненные депрессивные расстройства — ----311 (32.9).

Анализ диагностических критериев большого депрессивного расстройства в DSM-5 и МКБ-10

Обобщая представленные в статье данные, необходимо отметить, что DSM-5 базируется на дименсиональном подходе, который обеспечивает оценку каждой формы патологии в едином континууме «норма-патология» с использованием многочисленных спецификаторов подтипа, тяжести, течения, что делает диагноз персонифицированным. В МКБ-10 применяется категориальный подход, направленный на определение патологического расстройства в качестве дискретного феномена.

Устранение симптомов первого ранга Шнайдера, форм и типов течения заболевания, используемых в МКБ-10, является отличием диагностики шизофрении в DSM-5. Именно диагностические критерии DSM-5 включают определение положительных и негативных симптомов, социального функционирования, продолжительности расстройства и дифференциально-диагностические критерии. Динамическая спецификация позволяет установить у пациента наличие первого эпизода, нескольких эпизодов, обострение состояния или степень ремиссии. В частности, оценка тяжести состояния осуществляется по 5-балльной шкале при определении основных психопатологических дименсий.

По сравнению с МКБ-10, диагностические критерии БР в DSM-5 являются расширенными за счет выделения БР I типа, введения критерия изменения аффекта при использовании антидепрессантов, диагностики БР, обусловленных употреблением ПАВ, лекарственных средств и другими медицинскими состояниями. Диагностические классификаторы позволяют оценить индивидуальные особенности БР (с чертами тревожного ди-стрес-са; быстрыми циклами; кататонией; смешанными чертами; атипичными чертами, с сезонным паттерном, с перипартальным началом, с психотическими чертами, конгруэнтными или неконгруэнтными настроению). Вмес-то категории «смешанного эпизода» используется спецификатор «со смешанными чертами».

С целью объективизации депрессивных расстройств диагностические критерии депрессий в DSM-5 предоставляют широкие возможности, что достигается введением новых категорий (по сравнению с МКБ-10):

1) деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (DMDD);

2) устойчивого депрессивного расстройства (сочетание хронической депрессии и дистимии);

3) депрессивного расстройства, обусловленного употреблением ПАВ, лекарственных средств или другими медицинскими состояниями.

Основой диагностики БДР является определение двух ведущих симптомов — подавленного настроения и ангедонии (в МКБ-10 к ним добавляется «потеря энергичности»). Использование спецификаторов позволяет обеспечить индивидуальный подход к диагностике БДР, а описательные критерии — отделить «нормальную» и «патопсихологическую реакцию на перенесенную тяжелую утрату».

К тому же ознакомление с диагностическими критериями DSM-5 специалистов, работающих в сфере психического здоровья в Украине, открывает широкие возможности обмена информацией и овладения обновленной системой диагностических подходов и критериев.

Литература

Подготовка МКБ-11: основные задачи, принципы и этапы пересмотра классификации психических и поведенческих расстройств /Дж. М. Рид, В. Н. Краснов, М. А. Кулыгина // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т. 23, № 4. - С. 56-60.

Reed G. M., Correia J. M., Esparza P. et al. The WPA-WHO global survey of psychiatrists’ uses and attitudes towards mental disorders classifi cation // World Psychiatry. - 2011. - №10. - P. 118-131.

Saxena S., Esparza P., Regier D.A. et al. Public health aspects of diagnosis and classification of mental and behavioral disorders. Refi-ning the research agenda for DSM-5 and ICD-11. - Arlington: American Psychiatric Association and World Health Organization, 2012. - Р. 217-236.

Wittchen H-U., Beesdo K., Gloster A.T. A new meta-structure of mental disorders: a helpful step into the future or a harmful step back into the past? // Psychol Med.- 2009. - V. 39. - P. 2083-2089.

Andrews G., Goldberg D.P., Krueger R.F. et al. Exploring the feasibility of a meta-structure for DSM-V and ICD-11: could it improve utility and validity? // Psychol Med. - 2009. - V. 39. - Р.1993-2000.

DSM-5: Классификация и изменения критериев / Darrel A. Regier, Emily A. Kuhl, David J. Kupfer // World Psychiatry. - 2013. - V. 12, № 2. - P. 92-99.

За пределами DSM и МКБ: введение в психиатрию «точного диагноза» путём использования технологии моментальной оценки / Jim van Os, Philippe Delespaul, Johanna Wigman, Inez Myin-Germeys, Marieke Wichers // World Psychiatry. - 2013. - V. 12, № 2. - P. 107-110.

Полный список литературы, включающий 17 пунктов, находится в редакции.

DSM IV Cet article concerne le DSM IV et ses particularités.. Pour une approche plus générale, voir Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux. Le DSM IV ((en) Diagnostic and Statistical Manual Revision 4) est un outil de… … Wikipédia en Français

DSM-IV

DSM IV - Cet article concerne le DSM IV et ses particularités.. Pour une approche plus générale, voir Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux. Le DSM IV ((en) Diagnostic and Statistical Manual Revision 4) est un outil de classification … Wikipédia en Français

DSM - or dsm may refer to: Contents 1 Business 2 Computing 3 Military 4 … Wikipedia

DSM-CC - Saltar a navegación, búsqueda En inglés Digital Storage Media Command and Control (DSM CC). Se trata de un marco de desarrollo para controlar los canales asociados a los flujos de datos de tipo MPEG 1 y MPEG 2 y utiliza un modelo cliente servidor … Wikipedia Español

DSM - может обозначать: DSM (код) обозначение штаммов бактерий, предоставляемых Германской коллекцией микроорганизмов и культур клеток (нем. Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen , DSMZ) DSM IV DSM IV (Diagnostic and… … Википедия

DSM - abbrev. Distinguished Service Medal * * * DSM abbr. Distinguished Service Medal. * * * ▪ Dutch company in full Naamloze Vennootschap Dsm (Dutch: DSM Limited Company), state owned Dutch chemical company. Until 1975 the company was known as … Universalium

DSM - Saltar a navegación, búsqueda Las siglas DSM pueden referirse a: En psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. En computación, Distributed Shared Memory, o memorias distribuidas compartidas. También puede tratarse… … Wikipedia Español

DSM - Abreviatura de Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders. Con el DSM III R se identifica la versión revisada de la tercera edición del manual. Diccionario Mosby Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999 … Diccionario médico

DSM-IV - iniciales de Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders, revisión IV, una clasificación de las enfermedades mentales Diccionario ilustrado de Términos Médicos.. Alvaro Galiano. 2010 … Diccionario médico

DSM - DSM, Abkürzung für Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Klassifikationssysteme psychischer Störungen … Universal-Lexikon

Книги

• DSM-5 in Action , Sophia Dziegielewski F.. Full exploitation of the DSM-5 allows for more comprehensive care By demystifying the DSM-5, author Sophia Dziegielewski goes beyond the traditional diagnostic assessment and suggests both… Купить за 6634.03 руб электронная книга
• DSM-5 Learning Companion for Counselors , Casey A. Barrio Minton. Written for an audience that includes private practitioners; counselors working in mental health centers, psychiatric hospitals, employee assistance programs, and other community settings; as…

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) - принятая в США многоосевая нозологическая система. Разрабатывается и публикуется Американской Психиатрической Ассоциацией (APA).

Согласно DSM при формулировке полного диагноза учитывают следующие факторы («оси»):

• наличие или отсутствие
  • психического заболевания (ось I),
  • фоновой психопатии (ось II),
  • соматического заболевания (ось III),
• усугубляющие психосоциальные факторы (ось IV),
• общий уровень адаптации (ось V).

Описание

Первая ось (axis I) включает преходящие обратимые нарушения, которые проявляются и исчезают, например фобии, генерализованное тревожное расстройство (ГТР),депрессии, аддикции и т. д. Эти нарушения «симптомны», так как пациенты с нарушениями на данной оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений («симптомов»), которые их беспокоят и нуждаются в лечении.

Вторая ось (axis II) включает личностные расстройства и другие стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития.

Отношение пациентов к нарушениям Первой оси носит ego-дистонный, то есть чуждый, несвойственный ego характер, в то время как нарушения Второй оси, в том числе личностные расстройства, ego-синтонны и рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

Третья ось (axis III) содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами, то есть всесоматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания и т. д.). Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней - (МКБ).

Четвёртая ось (axis IV) включает перенесённые психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются (отдельно для взрослых и отдельно для детей и подростков) по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стресса) до 6 (катастрофический стресс).

Пятая ось (axis V) характеризует наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у пациента в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

Поскольку этиология большинства психических заболеваний неизвестна, классификация DSM-IV основана на феноменологическом принципе. Такой подход практичен, хотя и лишён весомой теоретической основы.

Ориентация DSM-IV на строгие рабочие критерии обусловила высокую надёжность психиатрической диагностики и более качественное лечение больных.

Факт, что психиатрический диагноз является стигмой, затрудняющей социальную адаптацию и реализацию предусмотренных законом прав, признан Всемирной психиатрической ассоциацией.

История

• 1952 - DSM-I
• 1968 (1973?) - DSM-II
• 1974 - DSM-II (исключение гомосексуальности)
• 1978 (1980?) - DSM-III
• 1987 (1986?) - DSM-III-R (третья редакция, пересмотренная)
• 1994 - DSM-IV
• 2000 - DSM-IV-TR (четвёртая редакция, пересмотренная)
• 2013 - DSM-5 (разработка началась в 1999, опубликована 18 мая 2013)

Добавление или исключение болезней в DSM проводится голосованием психиатров.

Критика

По данным исследования, результаты которого были опубликованы в журнале Psychotherapy and Psychosomatics, из 170 человек, внёсших вклад в DSM-IV и DSM-IV-TR, девяносто пять (56%) имели финансовые связи с фармацевтическими компаниями. Из всех психиатров, кто принимал участие в разработке рубрик DSM «Расстройства настроения» и «Шизофрения и другие психотические расстройства», 100% имели связи с фармкомпаниями.

Однако даже Аллен Фрэнсис, председатель оперативной группы DSM-IV, явился резким критиком расширения диагнозов в DSM-V. В журнале Psychiatric Times в 2009 году он писал, что DSM-V станет «золотым дном для фармацевтической промышленности, но при огромных расходах на новых ложных пациентов, попавших в чрезмерно широкую сеть DSM-V». После того, как в мае 2013 года была опубликована DSM-V, Аллен Фрэнсис на конгрессе психиатров и психотерапевтов в Берлине (ноябрь 2013 года) вновь резко высказался против этой версии DSM, включившей в себя, по его словам, «большое количество новых психических нарушений с настолько размытыми и нечеткими границами, что миллионы людей, считающихся сейчас здоровыми, рискуют стать новоявленными пациентами».

Новая американская классификация психических расстройств DSM-5 вышла в мир

Нидерландский De Psychiater публикует краткий обзор изменений в новом варианте американской классификации психический расстройств DSM-5:

""DSM-5 состоит из трех разделов: это (1) вступительная часть с инструкцией по использованию и предупреждением о судебно-психиатрическом применении DSM-5; (2) диагностические критерии и коды для рутинного клинического использования; и (3) инструменты и техники для обоснования процесса принятия клинических решений.

Главные изменения:

Расстройства нейроразвития (Neurodevelopmental Disorders)

Тяжесть расстройства определяются не по IQ, а по уровню адаптивного функционирования. Речевые расстройства вошли в новую категорию ""расстройство социальной коммуникации"", у которой часть синдромов совпадает с ""расстройством аутистического спектра"". Категория ""расстройства аутистического спектра"" появляется взамен существовавших в DSM-4 диагнозов аутизма, синдрома Аспергера, дезинтегративного расстройства детского возраста и неуточненного общего расстройства развития - все они прекращают свое существование в качестве самостоятельных диагнозов. СДВГ может начаться позже (до 12) и он иначе рассматривается в разных сферах. Расстройства обучения и двигательные расстройства организованы в этой главе по-другому и отчасти объединены.

Расстройства шизофренического спектра и иные психотические расстройства (Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders)

Для диагноза шизофрении теряют свой особый вес симптомы первого ранга Шнайдера. Для постановки диагноза впредь требуется один позитивный симптом. Подтипы убраны – в пользу дименсионального показателя тяжести. Для шизоаффективного расстройства подчеркивается аспект настроения, а при бредовом расстройстве уже больше не исключается вычурное содержание – хотя оно и оценивается отдельно. Расширен раздел ""кататония"": этот код теперь может проставляться как смежный диагноз (уточняющий показатель) при депрессивном, биполярном и психотическом расстройствах.

Биполярное и аналогичные расстройства (Bipolar and related disorders)

Биполярное и аналогичные ему расстройства теперь отделены от депрессивных расстройств и выделены в отдельную категорию. Дается более четкая дефиниция мании и вводятся уточняющие показатели для смешанных эпизодов, что понижает порог расстройства. Добавлены остаточная подкатегория ""прочих"" и уточняющий показатель для симптомов тревоги.

Депрессивные расстройства (Depressive disorders)

Добавлены ""дисрегулирующее расстройство настроения"" (disruptive mood dysregulation disorder) и предменструальное дисфорическое расстройство (premenstrual dysphoric disorder). В один диагноз объединены хроническая депрессия и дистимия, теперь это ""стойкое депрессивное расстройство (дистимия)"" с рядом уточняющих показателей. Большое депрессивное расстройство осталось практически без изменений, правда, для ""подпороговой"" симптоматики введен уточняющий показатель ""смешанные проявления"". Также введен уточняющий показатель для тревожного дистресса. Убраны основания для исключения для горя.

Тревожные расстройства (Anxiety disorders)

Обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое расстройство по нейрофизиологическим и эпидемиологическим основаниям вынесены в отдельные главы (см. ниже). Незначительно адаптированы разнообразные критерии фобии, и разъединены агорафобия и паника. Панические атаки могут выступать в роли уточняющего показателя при других диагнозах. Диагнозы ""тревожное расстройство отделения от матери"" (separation anxiety disorder) и селективный мутизм перестали быть специфическими ""детскими"" диагнозами.

Обсессивно-компульсивное и аналогичные расстройства (Obsessive-compulsive and related disorders)

Для обсессий и для ""Телесного дисморфического расстройства"" добавлены уточняющие показатели тяжести и критики, в т.ч. ""бредовой характер"". То же касается и ""патологического собирательства"" (Hoarding Disorder) – совершенно нового диагноза в DSM-5, равно как и ""экскориации"" (Excoriation (Skin-Picking) Disorder). Сюда же вошла трихотилломания, и, помимо этого, добавлены экзогенные причины ОКР, в частности, вследствие приема ПАВ и лекарственных средств, а также в связи с иными медицинскими состояниями.

Расстройства, обусловленные воздействием травмы и стрессоров (Trauma- and stressor-related disorders)

Как для острой травмы, так и для посттравматического стрессового расстройства изменен критерий стрессора: теперь при постановке диагноза учитывается переживание, полученное в роли свидетеля и косвенное воздействие стрессора. Также исключено требование непосредственного переживания страха, ужаса или чувства беспомощности. Разъединены избегание и эмоциональное уплощение, и при этом к эмоциональному уплощению добавлено в т.ч. стойкое подавленное настроение. К уже известным симптомам возбуждения добавлены бесшабашность, (ауто)деструктивное поведение, раздражительность и агрессия. Для детей и подростков в пубертате используются пониженные диагностические пороги. Без изменений осталось расстройство адаптации. В эту главу перенесено реактивное расстройство привязанности (Reactive attachment disorder).

Диссоциативные расстройства (Dissociative Disorders)

Различные изменения были внесены в критерии диссоциативного расстройства идентичности, включая, например, восприятие перехода (перемены) идентичности третьими лицами. Деперсонализация и дереализация объединены в одно расстройство. Диссоциативные фуги перестали быть отдельным диагнозом, и стали уточняющим показателем в ""диссоциативной амнезии"".

Расстройство с соматическими симптомами и аналогичные расстройства (Somatic symptom and related disorders)

Это то, что ранее называлось соматоформными расстройствами. Из DSM убраны расстройство соматизации, ипохондрия, болевое расстройство и неуточненное соматоформное расстройство. Диагноз ""расстройство с соматическими симптомами"" может ставиться наравне с диагнозом из иной медицинской специальности только если соматические симптомы сочетаются с абнормальными мыслями, чувствами и поведением. Необъяснимые медицинские симптомы играют решающую роль только при ложной беременности и конверсии (т.е. функциональном расстройстве с неврологической симптоматикой). В остальных случаях в этой группе следует искать позитивную симптоматику.

Расстройства, связанные с едой и питанием (Feeding and Eating Disorders)

Сюда попали бывшие ""детские"" диагнозы, как ""пика"" (поглощение несъедобных веществ) и ""руминация"" (т.е. отрыгивание еды с повторным пережевыванием), но для них снят возрастной критерий. Есть и новый диагноз: ""избегающий /ограничительный прием еды"" (Avoidant/ Restrictive Food Intake). Анорексия больше не требует аменореи и эпизодов обжорства, хотя для нервной булимии и для новой категории ""расстройство, связанное с употреблением за раз большого количества еды"" (Binge-Eating Disorder) приступы обжорства должны случаться по крайней мере раз в неделю.

Расстройства сна и бодрствования (Sleep-Wake Disorders)

Разделения на подлинно психиатрические и иные (""соматические"") расстройства сна в DSM-5 уже нет, учитывая исходную концепцию о смежном характере диагнозов. В главе представлено большое количество расстройств сна, описываемых через физические характеристики в связи с циркадными ритмами и нарушениями дыхания. В эту группу включен ""синдром беспокойных ног"" (Restless legs syndrome) и ""поведенческое расстройство, связанное с фазой быстрых движений глаз"" (REM Sleep Behavior Disorder). Большой диагностический выбор предрасполагает уйти от использования ""неуточненных"" диагнозов.

Сексуальные дисфункции (Sexual Dysfunctions)

С целью избежать гипердиагностики, пороги диагнозов в этой группе подняты. Вагинизм объединен с диспареунией в категорию ""генитально-тазовые боли/ расстройство пенетрации (Genito-Pelvic Pain / Penetration Disorder). Убрано расстройство сексуального отвращения (sexual aversion disorder). Для всех расстройств выделяются подтипы с учетом психологических или сочетанных факторов, ситуации и достижений.

Гендерная дисфория (Gender Dysphoria)

Расстройства поведения и импульсного контроля (Disruptive, impulse control, and conduct disorders)

Это тоже новая глава, в которую отчасти вошла исчезнувшая глава ""Расстройства, обычно впервые диагностируемые в детском и подростковом возрасте"". Помимо разнообразных расстройств импульсного контроля, сюда попало и антисоциальное личностное расстройство, сдублированное из главы о личностных расстройствах. Пересмотрены и утяжелены критерии для оппозиционно-вызывающего расстройства. В расстройстве поведения (Conduct Disorder) убраны основания для исключения диагноза, но добавлен уточняющий показатель ""бессердечно-холодное отношение"" (callous-unemotional). Периодическое взрывчатое расстройство (Intermittent Explosive Disorder) теперь может быть вербальным, а остальные критерии этого расстройства значительно лучше отточены.

Расстройства, связанные с психоактивными веществами и аддикцией (Substance-related and addictive disorders)

Эта глава впервые включает расстройство, не вызванное химическим веществом – это зависимость от азартных игр. Для химических веществ злоупотребление и зависимость объединены в название ""Расстройство, связанное с употреблением ПАВ"" (Substance Use Disorder). ""Тяга"" появляется в качестве критерия, и убраны проблемы с органами юстиции. Появился новый код расстройств, связанных с табаком, тогда как кофеин был уже в DSM-IV TR. Существует критерий тяжести, а также упоминание ""в контролируемых обстоятельствах"" или ""как поддерживающее лечение"" (для метадона).

На этом мы завершаем наш обзор. Он далеко не полон. Мы имеем дело лишь с первыми попытками осмысления произошедших перемен с учетом накопленных знаний. Более подробно с соответствующими разделами можно ознакомиться в интернете.

По материалам: